Presentation Rapport Journaliers

Rapport de la 1re journée :

Le lundi 22 aout 2011 se sont ouverts, dans les locaux de l’Ecole Normale des Instituteurs Mali Béro de Dosso les travaux de l’atelier préparatoire de la révision du protocole national de prise en charge de la malnutrition du Niger de 2009.

Cet atelier a vu la participation de plusieurs participants (voir liste de présence) venus des institutions suivantes : MSP (DN, DSME, DSS/RE), les pédiatres des hôpitaux nationaux et hôpitaux régionaux, des DRSP, des partenaires techniques et financiers (PAM, UNICEF, OMS) des ONG et associations (MSF, HKI, CRF, BEFEN, Forsani, ONG HELP, ONG GADED, ASNIPED, Relief International, Concern), la FSS

Après avoir souhaité la bienvenue aux participants le représentant de la Direction de Nutrition a présenté les formalités administratives et l’agenda de la présente rencontre qui comporte des présentations en plénière, des travaux en commissions, leurs restitutions et la synthèse des travaux en plénière. La plénière a débattu et adopté le programme.

Après ces préliminaires pratiques le représentant de la DN a continué avec la présentation des objectifs du présent atelier, il s’agit essentiellement de réviser le protocole nationale de prise en charge de la malnutrition de 2009 en corrigeant les insuffisances remarquées à la lumière de l’atelier de Dakar, la gestion de la crise de 2010 et du rapport FANTA 2 « revue de la mise en œuvre de la prise en charge à base communautaire de la malnutrition aigue au Niger », de revoir les normes de classification et de suivi de l’enfant malnutri et de réviser la liste des intrants utilisés au Niger pour la prise en charge de la malnutrition.

Cette présentation a donné lieu à une discussion sommaire après quoi le Président a levé la séance.

Rapport de la 2e journée

La 2e journée a débuté avec la lecture et l’adoption du rapport de la 1re journée et quelques présentations en plénière.

Ainsi le chef de la division prise en charge de la malnutrition représentant de la DN a présenté le contexte de la réunion de Dakar, ses objectifs ainsi que ses recommandations. Il s’agissait d’intégrer dans les protocoles nationaux les points de consensus auxquels ils sont parvenus et de trancher de façon indépendante les points de non consensus tout en favorisant la recherche pour améliorer les connaissances pour parvenir à un consensus.

Après ce fut au tour du consultant national chargé d’intégrer les modifications du protocole de faire une présentation sur le contexte et les conclusions du rapport FANTA 2 relatif à la revue de la prise en charge à base communautaire de la malnutrition aigue modérée . Il a ainsi rappelé que cette revue avait pour objectif d’évaluer la réponse du Office of US Foreign Disaster Assistance OFDA à travers l’USAID à travers la crise de 2010 qui a apporté un appui à la prise en charge intégré de la malnutrition aigue (PCIMA). Cette revue (FANTA 2) a eu à faire des observations sur l’application du protocole national de prise en charge de la malnutrition qu’il conviendrait de prendre en compte dans la révision de ce dernier.

La représentante du PAM au présent atelier a également fait une présentation sur les denrées alimentaires pour la Santé et la Nutrition Maternelle et Infantile (SNMI) dans une perspective nutritionnelle. Elle a dans cette présentation fait un bref rappel sur l’utilisation des rations alimentaires et leurs propriétés. Elle a alors présenté la liste des denrées alimentaires qu’utilise le PAM dans le cadre de la SNMI ainsi que les nouveaux produits de ces programmes, leurs coûts et les avantages comparatifs de chacun.

Les participants ont posé quelques questions et relevé quelques points d’intérêts particuliers sur toutes ces présentations.

Le chef de la division prise en charge de la malnutrition a alors pris la parole pour présenter le protocole de prise en charge de la malnutrition au Niger version 2009 en s’appesantissant sur les grandes lignes ainsi que ceux qui nécessitent une potentielle révision. Après cette présentation le consultant national a présenté la méthodologie de travail et a procédé à la répartition des participants en groupes de travail. Trois groupes furent ainsi composés avec chacun un président et un rapporteur et se mirent au travail en commissions autour d’un thème chacun :

Groupe1 :

 Corriger les insuffisances constatées au niveau du protocole de PEC à partir du document de consensus de Dakar

 Examiner la partie évaluer et classer l’enfant malade malnutri en rapport avec les classifications retenus par l’atelier de Dakar

Groupe 2 :

 Introduire les insuffisances du PN constatées suite à la gestion de la crise alimentaire et nutritionnelle 2010

 Actualiser la liste des intrants retenus et acceptés pour la PEC de toutes les formes de la malnutrition



Groupe 3 :

 Intégrer les éléments nouveaux de suivi en fonction de la classification

A la fin de la journée le président leva la séance.

Rapport de la 3e journée :

La 3e journée de l’atelier a débuté le mercredi 24 aout avec la lecture et l’adoption du rapport de la 2e journée.

Les travaux continuèrent alors avec les travaux en groupe entamés la veille. Il faut aussi noter l’arrivée ce 3e jour de certains partenaires dont le représentant de l’UNICEF qui devrait faire une présentation sur les ATPE. Cependant en raison de l’avancement des travaux cette présentation n’a pas eu lieu. Il a été décidé en lieu et place de distribuer aux groupes concernés les imprimés de ladite présentation pour qu’ils en prennent compte dans leurs travaux.

Les travaux se sont poursuivirent en commissions jusqu’à la fin de la journée où le président a levé la séance.

RAPPORT DE LA 3eme JOURNNEE DE L’ATELIER DE REVISION DU PROTOCOLE NATIONAL DE PEC DE MAS


Les travaux se sont poursuivis toute la matinée par les travaux des groupes portant respectivement sur les thèmes suivants :

Groupe1 :

 Corriger les insuffisances constatées au niveau du protocole de PEC à partir du document de consensus de Dakar

 Examiner la partie évaluer et classer l’enfant malade malnutri en rapport avec les classifications retenus par l’atelier de Dakar

Groupe 2 :

 Introduire les insuffisances du PN constatées suite à la gestion de la crise alimentaire et nutritionnelle 2010

 Actualiser la liste des intrants retenus et acceptés pour la PEC de toutes les formes de la malnutrition

Groupe 3 : Intégrer les éléments nouveaux de suivi en fonction de la classification

Après la pause prière les discussions ont repris en plénière sur la méthodologie à adapter pour la présentation des travaux des différents groupes.

C’est ainsi que la méthode consistant à projeter les modifications apportées sur le PN 2009 par les différents groupes fut adaptée suivi des questions de clarification et d’amendement par les participants.

Aussi les points ayant fait l’objet de discussions dans les groupes soient rapportés en plénière.

Ensuite la liste des intrants retenus et acceptés pour la PEC, de même que les éléments nouveaux de suivi en fonction de la classification seront présentés et discutés par les participants.

Les discussions ont porté sur les points suivants :

1. Stratégie globale

Ajouter la prévention de la MAS ( insertion d'un paragraphe sur la prévention de la Malnutrition aigue par le groupe II avant section 1.2) Enquêtes. ( voir PN groupe 2): plus élaboré sur le point CCC/Nutrition, ex remplacer par promotion des pratiques familiales essentielles.

2. Dépistage:

Quelle valeur ajoutée du PB dans les enquêtes ?

- Détermination du seuil d'urgence a partir du P/T et du PB, est ce c'est valable pour le PB? (Rechercher des références internationales)

- Problème de la définition du niveau communautaire au Niger: la DSME affirme que la PEC va commencer intégralement au niveau des relais communautaire : après discussion il ressort que la prise en charge communautaire s’arrêtera pour l’instant au niveau Case de santé et le dépistage ira jusqu’au niveau communautaire

- Préciser les modalités du dépistage actif

- Utilisation des aliments locaux adaptés enrichis/fortifiés dans la PEC MAM au niveau communautaire

- Promotion des pratiques familiales essentielles

- Enlever le P/T dans la section 1.2 sur le dépistage actif

- Refus de transfert difficile à obtenir ? Mais après discussions ce point a été retenu

- - Question Œdème + ou ++ à admettre au CRENAS: clarification sur les données de la Recherche à apporter au groupe à J4.

- - Reformuler la phrase de la section 1.6 du groupe 2 sur le renforcement

- Confusion de terminologie: insuffisance pondérale ou Retard de croissance? ( ref au point 9 du RD): la personne ressource précise qu'il s'agit bien de T/A.

- Insérer les diagrammes de dépistage au niveau communautaire et au niveau des centres de santé

3. Prise en charge en ambulatoire de la malnutrition aigue modérée:

- Discussion sur la prise en compte de l'obésité et le surpoids dans le présent protocole: proposition pour intégrer une phrase de référence au document adapté prenant en charge la surnutrition. La plénière a sollicité que les discussions restent dans la cadre de la MAS.

- Inquiétude sur la méthode de calcul du taux de refus de transfert et son seuil de performance. Après discussion le taux de 10% a été retenu comme seuil de performance.

- Femme enceinte: à partir de quel mois et à partir de quel seuil? (PB à 230 ou 210mm comme préconise Dakar). Il ressort des discussions que le seuil à retenir est le PB à 230 mm.

à partir du 2e trimestre ou dès la perception des bruits fœtaux.

- Prise en charge des adolescents de 5 à 18 ans: problèmes liés à l'utilisation et la disponibilité de tables NCHS avec plus de 120 cm. cette table existe, il suffit de la rechercher et de la réactualise puisque son utilisation est permise dans cette tranche d’âge par le consensus de Dakar r. Il est en outre recommandé de retiré la mention "situation particulière".

-II est attendu du représentant de MSF de partager les évidences sur l'utilisation d'antiparasitaire chez les enfants de 6 à 12 mois.

- Insertion de l'albendazole motivé par la suspicion d'existence d'oxyures et d'ankylostome, quelles sont les données sur la prévalence de ces parasitoses actuellement au Niger.

- Définition du niveau communautaire, insérer une astérix en attendant la décision du Ministère,

- Transfert direct du CRENI au CRENAM si pas de RENAS à proximité.

Les discussions ont pris fin vers 18 Heures et le président a levé la séance.

Rapport de la 5e journée
Après lecture et amendement du rapport de la 4ème journée, les travaux se sont poursuivis par la présentation des résultats des travaux des différents groupes. Ainsi il ressort des discussions ayant suivies les présentations :

1. F100 :

Les nouveaux F100 contiennent déjà du fer, il n’est donc plus nécessaire de supplémenter ces laits en fer ;



2. CRENAS

Après des débats nourris et à la lumière du consensus de Dakar les points suivants ont faits l’objet de modifications.

a) Admission

• Admission : Les patients avec œdèmes + ou ++ sans complication seront dorénavant pris en charge en ambulatoire ;

• Les patients de 5 à 18 ans doivent être admis sur la base du rapport P/T exprimé en ZS (NCHS) ;

• Adultes avec œdèmes

• PB et P/T retenus comme critères indépendants d’admission au crénas

b) Traitement systématiques

• Albendazole retenu comme antihelminthique de premier choix, si celui ci est non disponible on peut utiliser le mebendazole

• Vit A administrer une dose à l’admission sauf pour les enfants provenant du CRENI et ceux qui ont œdème + ou ++

c) PEC du palu : harmoniser avec le protocole de PEC du paludisme ;

d) sortie

• P/T ≥- 2 Z s si pas de CRENAM accessible ;

• P/T≥- 3 Z s si CRENAM

3. CRENI

a) Admission :

• Œdème +++

• P/T < 70 % pour les 5 – 18 ans

b) Indication SNG

• Enfant prend moins de 75 % de sa ration ;

• Altération de la conscience

4. Cas spéciaux

• Admission : même critères qu’en 2009 + oedemes ;

• Traitement systématique associe Amoxicilline PO et Gentamycine IM (3 jours)

• Utiliser une sonde N°6 pour stimuler la monté laiteuse au lieu des sondes N° 5 (trop petite) ou N°8 (trop grande) ;
5. Suivi/Evaluation

• Les dossiers des patients doivent être archivés et conservés pendant au moins 10 ans ;

• Retenir les définitions suivantes :

o CRENAM Centre de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire pour Modérés

o CRENAS Centre de Récupération Nutritionnelle Ambulatoire Pour Sévères

o CRENI Centre de Récupération Nutritionnelle Intensive (hospitalisation) ;

• Le terme ‘’Stratégie’’ convient mieux que programme dans le contexte du Niger ;

• La stratégie de PEC de la MA se nomme PCIMA = PEC de la MA

• Des nouvelles tranches d’âges sont retenues dans le cadre du PCIMA, pour celles-ci, la DN a la possibilité d’élaborer une fiche additive qui sera annexée aux supports et faire une recommandation pour leur prise en compte au cours des prochaines révisions ;
• Pour les tranches d’âge retenues dans le Protocole National La DN devrait trouver un système de codification fiable à deux N° : N° de la provenance et N° du patient ;
• Rendre disponible les supports à souches et adaptés au niveau de tous les centres ;

6. Calcul des indicateurs
Concernant le calcul des indicateurs les participants ont porté les amendements sur les propositions présentées par le groupe III.
Dans l’après midi les participants ont été scindé en trois groupes afin d’examiner les thèmes suivants :

• La prise en charge des principales complications au CRENI

• La prise en charge des cas spécifiques au CRENI (Hépatite B, TBC…….)

• La mobilisation communautaire

Rapport de la 6e journée :


Les travaux de la 6e journée ont débuté avec la lecture, l’amendement et l’adoption du rapport de la veille.

Les différents groupes formés la veille sont ensuite passé présenter leurs travaux en plénière. Ces groupes avaient travaillé sur des aspects du protocole qui n’ont pas été discutés ou pas suffisamment. Il s’agissait des thèmes suivants :

- Groupe 1 : gestion des complications médicales associées à la malnutrition aigue

- Groupe 2 : gestion des cas spécifiques (malnutrition et VIH/TB/ …)

- Groupe 3 : mobilisation communautaire dans le cadre de la PCIMA

Ces différents groupes sont partis du protocole générique de Michael Golden qu’ils ont essayé d’adapter et compléter aux conditions et réalités du Niger. Ainsi il a été retenu les propositions suivantes :

• Le rajout de la prise en charge de l’hypernathrémie chez l’enfant malnutri.

• L’intégration du diagnostique de la TB tel que proposé par MSF.

• La collaboration avec les programmes tuberculose, paludisme, VIH sida, etc. afin d’harmoniser les différents protocoles de prise en charge.

• Le remplacement de l’appellation agent de santé communautaire par relais communautaire et la suppression de la mention « volontaire » qui ne correspond pas à un corps particulier au Niger.

• Aussi la fonction de relais communautaire n’étant pas bien défini il a été recommandé au Ministère de la Santé Publique de définir et préciser le rôle et attributs des relais communautaires.

Ces différentes modifications ont donné lieu à des débats enrichissant en séance plénière avant leur adoption.

Sur ces fait le président a levé la séance de cette dernière journée de l’atelier de révision du protocole nationale de prise en de la malnutrition.