Révision du protocole National sur la PCIMA de 2016: les principaux changements

PRINCIPAUX CHANGEMENTS APPORTES AU PROTOCOLE NATIONAL DE PCIMA VERSION 2016.

Principales modifications

Méthodologie 

•       Etape   1 :   Travail préparatoire par un comité mis en place en septembre 2015 (composé de la DN, Unicef, OMS, PAM, Concern, BEFEN, IGS, MSF/S, ACF, MDM);

 •       Etape 2 :     Atelier de relecture à Dosso du 7 au 11 décembre 2015 avec intégration des observations;

 •       Etape 3 : Atelier de consolidation avec vérification des observations apportées lors de l’atelier de relecture  les 23, 24, ET au 28 décembre 2015 à Niamey;

 •       Etape  4 :   Atelier d’adoption les 8 et 9 mars 2016 à Niamey;

 Structuration du document

•      1 ère partie: Introduction, définitions opérationnelles, Organisation de la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë, stratégie globale et mobilisation communautaire.

•       2e partie: Prise en Charge Ambulatoire de la MAM et MAS ;

•       3e partie: Prise en Charge de la MAS avec  complications;

•       4e partie: Cas spéciaux et stimulations émotionnelles et physiques ;

•       5e partie : Organisation du suivi /évaluation et Outils de monitorage.

 Principales modifications

   1ere partie : Introduction, définitions opérationnelles, Organisation de la prise en charge intégrée de la malnutrition aiguë -  et mobilisation communautaire.

    Stratégie globale:

 •        Ajout des activités et outils /matériels;

 •        Le diagramme de dépistage passif a été remplacé;

Le sous chapitre rôles et responsabilités des acteurs a été plus développé aussi bien au  niveau national, régional, district, CSI, et au niveau de la communauté;

•       Introduction du WASH IN nUT

  2e partie : Prise en Charge Ambulatoire de la MAM et MAS.- Critères d’admission

•       Remplacement de la table rapport poids /taille  unisexe par celle Bisexe de l’OMS,

•       PB retenu comme critère d’admission indépendant  au CRENAM;

•       PB < 210mm chez les femmes enceintes et allaitantes (d’enfant de moins de 6 mois) au lieu de PB < 230mm ;

•       IMC/Age  au lieu de P/T pour les adolescents ;

- Traitement systématique

•       Administration du Fer-acide folique chez les enfants  uniquement en cas d’anémie

•       Administration de Vitamine A en cas d’épidémie de rougeole ou d’antécédent de rougeole au cours des trois derniers mois, de signes oculaires ;

 - Traitement nutritionnel

•       Au CRENAM: CSB++ aux enfants de 6 a 59 mois et CSB+ pour les femmes enceintes et allaitantes

- Critères de sortie «  guéri »

•       P/T ≥ - 2 ou P/B ≥ 125mm ou bien P/T ≥ - 2 et P/B ≥ 125mm

•       Détail sur l’éducation nutritionnelle;

- Durée de séjour

•       Valeur acceptable 6 semaines au lieu de 4;

•       Valeur d’alarme  8 semaines au lieu de 6.

- Certains NB ont été supprimés comme

•       la proposition de tester le PB comme critère indépendant d’admission… ;

•        L’aminophylline qui ne doit pas être utilisée au CRENAS.

  Principales modifications( 5)3e partie: Prise en Charge de la MAS avec  complications- Traitement systématique

•       Ajout du calendrier vaccinal du PEV

- Régime diététiqueEn phase de transition :

•       Supplémentation de l’ATPE par du F75 au cas où l’enfant ne prend la quantité nécessaire d’ATPE

•       Tableau de Volume de F75 modifié 6  à  8 repas au lieu de 5  à  6 repas.

 Principales modifications ( 6)- Traitement des complications•          Diagnostic de la déshydratationØ  Ajout des signes de déshydratation du module de l’OMS

 Ø  ‘’                    ‘’        de choc avec signes de déshydratation

 Ø   ‘’          de traitement du choc hypovolémique

 Ø  Suppression des paragraphes déshydratation chez le kwashiorkor, déshydratation hypernatrémique.

 Ø  Développement des parties  diarrhée persistante ou chronique

 Principales modifications ( 7)

•       Défaillance cardiaque

    Ajout d’un tableau des fréquences cardiaques et respiratoires normales de l’enfant

 •       Anémie sévère

    Suppression de la phrase : Ne pas transfuser entre J2 et J14

;•       Dermatose

  Suppression de l’utilisation du permanganate de potassium

Principales modifications ( 8)

4e partie : Cas spéciaux et stimulations émotionnelles et physiques - Cas spéciaux :•          Ajout de plusieurs paragraphes du module de formation de l’OMS sur les cas spéciaux non développés dans le protocole.

    Exemple : paragraphe 8.1 du module alimentation OMS ; tout problème d’ordre médical ou social nécessitant une évaluation plus en profondeur ou un soutien intensif (par exemple un handicap, une dépression chez la personne qui s’occupe de l’enfant ou toute autre situation sociale défavorable…•       Ajout de tableaux  de F75 annexes B1, B2, B3 du module alimentation de l’OMS.

•       Ajout d’un sous chapitre sur l’évaluation du couple mère/enfant en matière d’ANJE

- Stimulations émotionnelle et physique :

•       Titre changé par prise en charge psycho-sociale du malnutri ;

•       Certaines terminologies ont été changées.

    Exemple : Stimulation émotionnelle et jeu par accompagnement psychologique par les jeux…

Principales modifications ( 10)

5e partie  : Organisation du suivi /évaluation et Outils de monitorage.- Suivi/évaluation

•       Développement du chapitre suivi / évaluation  ;

Principales modifications (11)-  Calcul des indicateurs•       Maintien d’un dénominateur  pour le taux de guérison CRENAS

 Principales modifications ( 12)-  Supervision•        Ajout d’un paragraphe supervision,  ainsi que suivi des données de routine et les outils de collecte

 Principales modifications ( 13)-   Annexes

•       Table rapport P/T unisexe OMS 2006 remplacée par table P/T Bisexe OMS ;

•        Explication du calcul rapport P/T repris selon la table Bisexe ;

•       Table rapport P/T  des adolescents remplacée par la table IMC/Age des adolescents ;

•       Annexes B1, B2, B3 du module de formation de l’OMS «  Alimentation » insérés

•       Tableau du calendrier vaccinal PEV intégré.

Remplacement  par les fiches actuelles du SNIS:-  Fiche de suivi individuel au CRENAS,

-            Fiches de rapport mensuel au CRENAM, CRENAS, CRENI et celles des FEFA

Insertion aux annexes:- Formulaire des soins critiques du module de l’OMS;

- Fiche  de surveillance TETU

-            Tableau des apports alimentaires des 24 heures

-            Feuille journalière de préparation des aliments

•        Retrait de certaines fiches des annexes pour constituer un dossier materiel d’appui:

-            Fiche de supervision

-            annexe 21 : liste des denrées, équipements et matériels retenus et acceptés

-            annexe 7: Phase 2 ou Phase de Réhabilitation ou de Récupération

-            annexe 19 : spécifications des ATPE

I.Méthodologie

Actualité PCIMA : Conference CMAM de Addis Abeba

Chers Collegues,

Si vous etes interessés à l'actualité de la mise en eouvre de la PCIMA dans le monde, veuillez explorer les présentations faites a la conference sur le Scaling up Nutritrion ( SUN) a Addis Abeba du 14 au 17 Novembre 2011.
http://cmamconference2011.org/

la Presentation du Niger peut etre telechargée ici:
http://cmamconference2011.files.wordpress.com/2011/11/session-3_country-3_niger.pdf

Atelier Sadoré en Images 2

RAPPORT DE SYNTHESE DE L’ATELIER DE CONSOLIDATION DU PROTOCOLE NATIONALE DE PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE

Du mardi 18 au Samedi 22 Octobre 2011 s'est tenu à Sadoré dans la salle de réunion de l'ICRISAT l'atelier de consolidation du protocole national de prise en charge de la malnutrition aigue.
Cet atelier a regroupé des personnes impliquées dans le système de prise en charge de la malnutrition qui sont des :
Des représentants du système des nations UNI et ONG ,
Des représentants du MSP
Des représentants des régions de Tillabéri et Tahoua
Les Consultants National et International

A l'ouverture de la réunion le chef division Prise en charge de la malnutrition a pris la parole pour remercier les participants et les a exhortés d'apporter leurs contributions objectives dans ce processus de révision du protocole national.

En effet l'objectif de cette rencontre est de
parcourir le document issu des travaux de l'atelier de Dosso et apporter des amendements de forme et de fond avant la transmission au consultant international. De façon spécifique il s'agit de :

• Passer en revue et valider la principale proposition de correction.
• Valider les idées issues du consensus de Dosso.
• Valider les différents supports proposés par l'atelier de Dosso et le consultant.

Durant les cinq jours d'activité les participants ont parcouru l'ensemble du protocole à réviser. En pratique il s'agit de lire intégralement les différentes parties du document, porté des amendements soutenu par des arguments scientifiques. En résumé on retient comme amendements:

• Réactualiser les données sur la situation nutritionnelle en référence de l'enquête de nutrition réalisée en 2010,
• Harmoniser les concepts des différents programmes et adapter le contenu du document sur l'ensemble des programmes CRENAM/CRENAS/CRENI notamment relatif à la malnutrition aigue globale et non spécifique à la malnutrition sévère,
• Ajouter d'autres éléments comme perdus de vu, enfant traité avec succès,
• Envisager la sortie des enfants guéris à -1 z score contrairement à -2 z score avec l'ancien protocole
• Rajouter au tableau d'évaluation de l'appétit une colonne pour ATPE en pot et combiner les 2 tableaux (No. 10 et No 11) pour une meilleure compréhension.
• Pour le traitement médical systématique au CRENAS il est conseillé de donner l'amoxicilline, si non disponible on donne l'ampicilline a défaut de ces 2 antibiotiques on peut donner le métronidazole a faible dose (10 a 12 mg/kg). L'acide folique n'est plus systématique et est donné uniquement en cas d'anémie, la vit A ne doit pas être donnée si notion de prise il y a moins de 4 mois. Il faut préciser les doses d'antipaludiques (PNLP)
• Pour la prise en charge de la MAS avec complications, il y a eu des corrections des critères d'admission du tableau de la page 34 (pour les 6 a 59 mois rajout du critère P/T˂-3 Z score avec œdème + or ++ comme critère d'admission.
• Pour les 5 a 18 ans P/T˂70% au lieu P/T˂-3 z score, pour les adultes ajouter PB˂180mm avec complications et supprimer œdème + ou++)
• Il a été aussi proposé de changer la photo de la page 36 en raison de sa mauvaise qualité. Il est rappelé aussi de tenir compte des nouveaux conditionnements des laits thérapeutiques en petits sachets et de la modification de la mesurette nutriset dans la préparation des repas.
• Parler plus taux du critère de passage au CRENAS ou à la phase II au lieu uniquement à la phase II
• Apprécier le bon appétit pour le passage en phase II ou au CRENAS à travers les quantités de repas consommés par l'enfant comme suit - 90% de la ration journalière d'ATPE pour enfant à transférer au CRENAS et - 90% de la ration journalière F100 pour passage en phase
• Le type de repas est le F100 ou ATPE au lieu de les prescrire en alternance
• Au cours du transfert au CRENAS il a été précisé de donner à la mère accompagnante la fiche de transfert avec l'adresse complète du CRENAS et une provision d'ATPE jusqu'au prochain rendez-vous du CRENAS.
• le numéro unique MAS : il a été rappelé qu'à l'atelier de Dakar les pays sahéliens en général et le Niger en particulier ne se sont pas engagés par rapport à ce numéro ; mais ils sont d'accords que c'est un objectif qu'il faut atteindre ;
• taux de gain de poids : discussion a été fait quant à la périodicité de calcul de ce taux ; il ressort que le calcul de cet indicateur doit être mensuel ;
• le transfert vers le CRENAM à partir du CRENAS n'est pas pris en compte dans le registre CRENI/CRENAS et ce qui remet en question la notion du programme PCIMA avec MAM et MAS ensemble
• dans le registre CRENAM revoir le traitement systématique et le suivi intégrant le fer/acide folique car les aliments donnés actuellement contiennent du fer : faire un NB pour dire de ne pas donner le FAF quand c'est un aliment supplémentaire fortifié en fer qui est donné
• rajouter le PB dans les suivis au CRENAM
• ajouter une colonne à chaque suivi qui prend en compte autres affections
• enlever la colonne de moins de six mois dans les rapports CRENAM et CRENAS
• considérer pour le CRENAM les tranches d'âge 6-59 mois et plus de 59 mois
• mettre les critères d'admission pour les classes d'âge 5-18 ans dans le rapport CRENAM et CRENAS
• il faut adopter les fiches de rapport du protocole générique en tenant compte des modifications citées plus haut
• pour les enfants transférés d'un CRENAM vers un autre CRENAM, ils doivent être pris en charge et comptabilisés dans le CRENAM qui les reçoit comme sortis guéris au moment de leur sortie après guérison
  
   

Dans les débats les discussions ont beaucoup plus portées sur les mouvements entre les différents programmes, le niveau communautaire de prise en charge de la malnutrition,
la justification de la ration pour les patients transférés au CRENAM pour suivi pendant 3 mois ; la prise en compte du PB comme critère d'admission indépendant au niveau des CRENAM. Tous les points qui non pas font l'objet de consensus sont laissés aux soins de l'atelier de validation de décider.

A l'issu de l'atelier de Sadoré et avant la validation, il est convenu de déterminer la position officielle du Ministère de la santé sur les points suivants :

 

• PEC MAM au niveau communautaire :Le consensus de Dakar consacre le PB comme critère indépendant de PEC MAS en CRENI/ CRENAS mais  il n'y a pas d'evidence de l'utilisation de PB comme critère indépendant sur la PEC MAM.
• Le MSP a consacré la PEC MAS integrée au niveau de la case de santé, est ce que la PEC MAM peut se faire au niveau des Foyers ou familles et ménages avec des aliments locaux ?
• clarifier comment se fera le suivi des enfants sortis du CRENAS et transférés vers le CRENAM: garder au CRENAM avec même ration de Traitement ? ou concevoir une autre stratégie afin que la femme vienne au centre pour le suivi de l'enfant en donnant soit une ration de " soutient qui est moins importante que la ration de Traitement. Dans ce cas, comment harmoniser la commande des intrants avec les 2 catégories de distribution. Est-ce cette ration de d'appât de suivi sera prise en compte par le PAM/UNICEF dans la planification des approvisionnements en intrants ?

en plus des questions de clarifications pour le MSP, il     a été recommandé que la version amendée issue de cet atelier soit partagée avec les participants de l'atelier de Dosso pour recueillir leurs amendements avant la validation.

Sur ceux ont pris fin les travaux de l'atelier de consolidation du protocole national de prise en charge de la malnutrition aigue.

L'Equipe des Rapporteurs de l'ATELIER

• Dr Safi, PNLP/ MSP Niger, Présidente Session J5
  
• Maman Sani PF/Nut DRSP Tillaberi, Rapporteur
• Aminou Amadou CRF Niger, Rapporteur

 

Prochaines Etapes Revision PN Niger 2011

Chers collègues,

La  Direction de la Nutrition prevoit la validation du Protocole Nationale  version 2011 du  31 Janvier au 2 Mars.




NDB ( Note du Blogger)






Dr Hallarou

PN 2011 Draft en amendements- accès limité uniquement aux Reviewers

Agenda de l'atelier Consolidation de la Révision du protocole de prise en charge de la Malnutrition 2011

18 au 22 Octobre 2011 à Sadoré

Horaires		REPONSABLES
Jour 1: Présidence : HNN, Rapporteurs : Tillabéry et DOS ( MSP)
8h 30	Départ sur Sadore	DN
9h30-9h45	Formalités administratives	DN
9h45-10h	Introduction de l'atelier et de ses objectifs	DN
10h-10h30	Pause café
10h30-13h	Discussions Plan de présentation du document final PN 2011 et photo de page de garde.	Facilitateur
13h-14h30	Pause déjeuner –Prière
14h 30-16h30	Révision Partie I : Préambule, Introduction, définitions opérationnelles	Facilitateur
16h30	Fin des travaux et transport retour
Jour 2 Présidence : OMS, Rapporteurs : Tahoua et DSME
9.30h – 10h	Résumé du jour 1 et revue tracking points d'amendements outils formation	Participant
10h-10h 30	Pause café
10h30 – 13h.00	Révison Partie II et III : Stratégie globale et Mobilisation Communautaire ( tenir compte des amendements J1 plan final du Document PN2011)	Facilitateur
13h-14h30	Pause déjeuner –Prière	Facilitateur
14h 30-16h30	Révision Partie IV : PEC MAM	Facilitateur
16h30	Fin des travaux et transport retour	D N
Jour 3 : Présidence : UNICEF Rapporteurs : HNL et PNLP( MSP)
9.30h – 10h	Résumé du jour 2 et revue tracking points d'amendements outils formation	Participant
10h-10h 30	Pause café	DN
10h30 – 13h.00	Révision Partie V: PEC MAS sans complications	Facilitateur
13h-14h30	Pause déjeuner –Prière	Facilitateur
14h 30-16h30	Révision Partie V: PEC MAS sans complications (suite)	Facilitateur
16h30	Fin des travaux et transport retour	DN
Jour 4: Présidence : HNN, Rapporteurs : Tillaberi et DOS (MSP)
9.30h – 10h	Résumé du jour 3 et revue tracking points d'amendements outils formation	Participant
10h-10h 30	Pause café	DN
10h30 – 13h.00	Révision Partie VI: PEC CRENI et Cas spéciaux	Facilitateur
13h-14h30	Pause déjeuner –Prière	DN
14h 30-16h30	Révision Partie VI: PEC CRENI et Cas spéciaux (suite)	Facilitateur
16h30	Fin des travaux et transport retour
J5 Présidence : PAM, Rapporteurs : CRF et PNLT
9.30h – 10h	Résumé du jour 4 et revue Tracking points d'amendements outils formation	Participant
10h-10h 30	Pause café	DN
10h30 – 13h.00	Révision Partie VI: Outils Monitoring	Facilitateur
13h-14h30	Pause déjeuner –Prière	DN
14h 30-15h30	Synthèse Points Amendements Module Formation et Draft TDR validation	Facilitateur
15h30-16h30	Synthèse Atelier	Facilitateur
16h30	Fin des travaux et transport retour	Facilitateur

 

Etape 2: Atelier de Consolidation de la Révision du PN

REPUBLIQUE DU NIGER
MINISTERE DE LA SANTE PUBLIQUE
DIRECTION GENERALE DE LA SANTE PUBLIQUE
DIRECTION DE LA NUTRITION

DIVISION PEC DE LA DE LA MALNUTRITION

 

 

 

Contexte et Justification

Dans le cadre de la Révision du protocole Nationale sur la PEC de la Malnutrition version 2009, le Ministère de la Santé avec l'appui de ses partenaires a initié un processus en plusieurs étapes afin de permettre une participation effective des différents intervenants dans le domaine de la Nutrition et aboutir a un document reflétant le maximum de contributions.

 

Avec l'appui d'un consultant National chargé de coordonner l'intégration des amendements, la Direction National de la Nutrition a organisé du 17 au 25 Aout 2011, un Atelier qui a regroupé les représentants des Services de Santé, des ONGs et du SNU. L'objectif principal de l'atelier est d'arriver à un premier du document du PN révisé qui intègre :

• Les résultats de l'Atelier Régional sur le Suivi et Evaluation des Programmes de Prise en charge de la Malnutrition Aigue organisé a Dakar du 30 Oct. au 1 novembre au 2010,
• Les Recommandations de la Revue Niger du Projet Fanta-2/USAID de Juin 2010,
• Les leçons apprises de la gestion de la crise alimentaire et Nutritionnelle de 2010.

 

A l'issue de l'Atelier de Dosso, plusieurs points de consensus ont été obtenus notamment :

• L'Adoption d'une nouvelle nomenclature issue des propositions de l'Atelier de Dakar
• Adoption du PB en tant critère indépendant d'admission au PCIMA
• Admission au CRENAS des cas œdème avec une ou deux croix (+ ou ++)
• Insertion/amendement dans le PN d'un chapitre plus adapté sur la Mobilisation communautaire (PN générique)
• Insertion/amendement d'un chapitre étoffé sur le Suivi et Evaluation de la PCIMA
• Actualisation de la Liste des intrants PCIMA, 

Toute fois, il y avait encore des points qui n'ont pas été suffisamment discutés et des points sur lesquels des divergences persistent et qui nécessitent des échanges ultérieurs.
 

Plusieurs contributions par les partenaires sur ces points sont postées sur le site web de la Révision du PN.

 

L'Objectif géneral de cet Atelier est de paracher la Révision du PN 2009 et et préparer un plan de Révision des modules de formation.
 

Les objectifs Spécifiques de l'Atelier sont :                    

1. Finaliser les discussions sur les points pendants de l'Atelier de Dosso (cf. liste des points en annexe1)
2. Adopter le plan de Présentation du Draft Final du PN 2011,
3. Proposer un TDR pour l'Organisation de l'Atelier Validation a la Direction Nutrition et un Plan de révision des Modules de formation.

Résultats attendus

1. Un Consensus obtenus sur les points de discussions de l'Atelier de Dosso,
2. Le Plan de Présentation du Draft Final du PN 2011 adopté,
3. Le TDR pour l'Organisation de l'Atelier de la Validation et le plan de Révision des Modules faits.

Méthodologie 

Les travaux de révision se dérouleront essentiellement sous formes de sessions plénières facilitées par la Direction Nutrition et le consultant National sur les thématiques définis.

Un comité Restreint d'Experts seront invités des structures suivantes :

• DN                  3
   
• H NN     1
      
• Personne ressource          1 
• H N L                  1 
• D O S 1 
• D S M E 1
• P N L P 1 
• P N LT 1     
• OMS 1
  UNICEF 1
• P A M 1

• CRF 1

PLAN DE TRAVAIL :

1. Présentation objectifs de l'atelier
2. Adopter la forme de présentation du document final PN 2011 et photo de page de garde.
3. Engager les travaux d'insertion/amendements des différentes parties du PN
4. Identifier les points d'amendements a forte implication sur l'amendement des outils de formation sur la PCIMA (modules, fiches, registres, ppt, aides mémoires)
5. Déterminer la prochaine : TDR de l'Atelier de Validation et Finalisation des outils de formation.

Thèmes	Documents à préparer	Responsables
Présentation objectifs de l'atelier	TDR+PPt de l'objectifs+ agenda	DN
Adopter la forme de présentation du document final PN 2011 et photo de page de garde.	PPT Proposition de photos	Dr. Hallarou UNICEF/OMS/ONGs
Engager les travaux d'insertion/amendements des différentes parties du PN	Copies du draft PN 2011 ( 9) TDR- guide session amendement	DN  Dr. Hallarou
Identifier les points d'amendements a forte implication sur l'amendement des outils de formation sur la PCIMA (modules, fiches, registres, ppt, aides mémoires)	Tracking du rapportage des points d'amendements des outils de formation	Identifier un rapporteur spécifique a la tache Maman Sani, DRSP TILLABERI
Déterminer la prochaine : TDR de l'Atelier de Validation et Finalisation des outils de formation.	Rapport synthese des séances disponibles TDR Validation	DN

Materiels :
Datashow, laptops

• Flip charp + chevalet+ marqueurs
• Kits participants
• Copie draft PN 2011, agenda, PPTs (voir agenda)
• Bibliotheque photos page de garde

Logistique :

• Bus participants
• Communication (correspondances)                                                                                                                                                                                                                          
   

Date l'atelier de révision : du 18 au 25 Octobre 2011

Lieu : Sadoré

Contribution des Sections MSF (CH, B, et Esp) ainsi que Forsani,Alima/Befen envoyée par Sylvaine Lonlas MayeleCoordinatrice Médicale MSF.BNiamey – Niger Tél : 00227 94 00 12 51 00227 96 66 99 37 .

POINTS DE DISCUSSION LIES A L'ATELIER DE DOSSO POUR LA REVISION DU PROTOCOLE NATIONAL PEC MAS

En rouge : idées de l'atelier
En noir : Commentaires MSF CH, B et E, Forsani, Alima/Befen

1) La considération de la rechute comme une nouvelle admission 

Dans la définition des terminologies la rechute a été définie comme :

Une RECHUTE est un enfant admis pour MAS alors qu'il a été précédemment traité pour MAS et a été déchargé du programme comme guéri, ou dans le cas où l'enfant a abandonné le programme et revient en étant MAS après une période de plus de deux mois.

Une rechute devrait être comptée comme une nouvelle admission et un suffixe au numéro de MAS devrait être rajouté : XX-2 pour indiquer que c'est le deuxième épisode de MAS pour cet enfant.

Voici ce que MSF/F/A/B propose :

Classification des admissions :

Nouvelle admission: Tout patient n'ayant jamais été dans le programme ou tout patient ayant ete

dans le programme il y a plus de 2 mois.

 

Réadmission: Tout abandon revenant dans le programme dans les 2 mois. Ou retour de transfert

 

Rechute: Tout patient sorti guéri du programme qui revient dans les 2 mois ou enfant sorti comme

non répondant qui revient endéans les deux mois et qui est sévère

 

Dans ces trois cas, l'admission se fait avec un nouveau numéro d'enregistrement

Mouvement interne : tout patient admis dans le programme et référé entre CNTI/CNTA

 

Classification des décharges :

Guéris : un enfant est considère comme guéri lorsqu'il atteint les critères de sortie.

 

Abandon: un enfant est décharge (NDB : considéré) abandon après 2 absences consécutives

 

Transfert :Transfert chirurgical ou médical.

Transfert vers un autre centre nutritionnel ambulatoire (a noter dans les commentaires). Bien les

noter réadmission après transfert.

Transfert vers autre ONG : Transfert vers un centre nutritionnel ambulatoire d'une autre ONG

 

Décès: Enfant décède a la maison (dans les deux semaines suivant sa dernière visite) ( Enfant

décédé au CNTH sera enregistre dans les décès du CNTH).

 

Non-répondant : Sortie du Programme après 12 semaines de prise en charge avec

Poids stagnant = pas de gain de poids pendant 2 semaines consécutives ou enfants "yoyo"

(gagne un peu une semaine, perd la suivante...etc)

traitement diététique bien observe

P/T > -3 z-score

absence de pathologie pouvant bénéficier d'un traitement (un avis médical sera nécessaire)

2)Les critères de sortie du crénas vers le crenam

 

Après les discussions de Dosso un enfant au crenas avec un z score > a -3 peut aller au crenam ( si crenam fonctionnel ).Dans le cas contraire il doit rester dans le programme jusqu'à avoir un z score > - 2 pendant 2 pesées consécutives.

 

Il faut considérer que la plupart des crenam aujourd'hui ne sont pas encore fonctionnels et cette double indication de sortie peut toujours prêter à confusion. Un enfant malnutris sévère , même après la phase aigue de la maladie a plus de chance de retomber dans la MAS si la prise en charge n'est pas adéquate.

Cette PEC doit comporter des protéines d'origine animale pour la consolidation de la phase de récupération. Ceci éviterait pour ces cas de retomber dans la phase aigue de la MAS .

 

Si pas de Crenam fonctionnel avec aliments adéquats et avec une disponibilité garantie, MSF/F/A/B propose de garder les enfants au niveau des Crenas jusqu'à l'atteinte du ZScore > - 2.

3)La prise en charge des complications ( volet non approfondi ni dans l'atelier de Dosso , ni dans celui de Dakar )

Vu que la prise en charge des complications liées a la malnutrition constitue une des étapes essentielles de la PEC de la malnutrition , et vu que ce volet n'a pas été approfondi lors de l'atelier de Dosso ni a Dakar , nous tirons l'attention sur l'importance de cette composante et des points suivants .

 

Le diagnostique des états de déshydratation est trop tardif

Page 47 : sous rubrique 7.1.1 – diagnostique de déshydratation modérée : rajouter temps de recoloration capillaire > 2 sec = signe de déshydratation modérée

 

Le traitement du choc :

Recherche opérationnelle pour développer des schémas de prise en charge plus efficace, à la fois sur les solutés et volumes à administrer et sur les combinaisons antibiotiques les plus pertinentes.
Proposition PeC du choc, plus rapide dans la réhydratation 20 ml/Kg les 30 premières minutes, à renouveler X 1 ou 2 si besoin (persistance des signes de gravité)

Prendre connaissance de l'étude faite au Kenya « Maintland et al.BMC Pediatric 2010, 10 :71 »

 

Traitement du paludisme grave avec la quinine est dangereux pour le malnutri sévère ; l'artésunate en intraveineux présente des avantages pratiques d'administration et est plus efficace que la quinine iv.

En attente du Protocole national. pour mettre en application l'artésunate intraveineux parmi les traitements pour palu grave, y compris le malnutri sévère.

Arguments :
1. Mortalité réduite de 22% avec artésunate vs quinine pour les enfants en Afrique
2. Hypoglycémie au cours du traitement réduite de 40% avec artésunate

Moindre volume nécessaire pour l'administration d'artésunate vs quinine et schéma d'administration plus simple

 

Les consignes sur la transfusion sont trop restrictives : Les indications de la transfusion «  a ne pas faire entre le 2^ème et le 14^ème jour d'hospitalisation même si Hb < 4 g

La décision transfusionnelle doit être laisser au jugement du médecin, qui aura bien évalué l'état du patient.

Permettre la transfusion des enfants malnutris sévères qui ont des signes de décompensation (cas d'une anémie hémolytique) et hémoglobine < 4 g/dl à tout moment de la prise en charge. Références internationales : transfusion systématique < 4g/dl et en cas de détresse vitale < 6g/dl sous peine de lésions cérébrales graves.

 

Signes clinique d'une décompensation :

o Tachycardie

o Respiration rapide

o Rythme de galop à l'auscultation cardiaque

o Hépatomégalie (nouvelle ou en augmentation)

 

Triple antibiothérapie dans la PEC de la distension abdominale

La distension abdominale ne constitue pas une entité a part , car sa prise en charge est intégrée dans celle du sepsis abdominal.

1. Distension abdominale = signe clinique et non pas diagnostic

2. Toujours chercher la cause d'une distension abdominale = hypokaliémie ou sepsis d'origine digestif. En cas de sepsis à point de départ digestif, grand risque d'infection à Clostridium difficile, donc triple antibiothérapie indiquée .

4) La Nystatine en systématique en hospitalisation ( 14 jours).

Prescrire la nystatine ou antifongique dans le cas où une candidose a été diagnostiquée par un médecin ou un personnel paramédical.

La nystatine n'est pas le traitement le plus adapté pour une candidose profonde, nous suggérons à ce moment là Fluconazole.

1. Les doses répétées de la vitamine A en interne chez les malnutris sévères :

Hypervitaminose A est dangereuse. La vitamine A est déjà présente dans les aliments prêts à l'emploi (RUTF) à dose idéale, donc pas besoin de répéter les doses (1 dose à l'admission suffit, et est importante pour la prévention des lésions oculaires, cf OMS).

1. La prévention avec les ASPE
1. En attendant qu'il y ait des recherches sur la fortification des aliments locaux , la distribution d' ASPE est le moyen le plus efficace pour réduire la prévalence de la malnutrition chez les enfant à risque ( 6-23 mois) car plus facile a utiliser.
    
2. Les protéines d'origine animale contenues dans les ASPE sont les plus adaptées pour le développement et la croissance des enfants.
   
    
   
    
   
   Niamey, le 30 Septembre 2011
   
    
   Dr Florencia ROMERO, pédiatre, Coordonnatrice Médicale, MSF CH
   Dr Aziz HAROUNA, MG, Coordinateur Médical Adjoint, MSF ESP
   Dr Ousmane HAMISSOU, MG, Médecin Superviseur FORSANI
   Sylvaine Lonlas Mayele, Coordinatrice Médicale MSF-OCB

AMENDEMENTS DU PROTOCOLE NATIONAL PCIMA – NIGER PAR HELENE SCHARTZ-UNICEF REGIONAL DAKAR V3

-Développer un chapitre sur le Rôle et Responsabilités de tous les niveaux dans l'organisation de la PCIMA (central, district, centre de santé, communauté)
-Développer des termes de référence pour tous les acteurs impliqués dans les activités de PCIMA (médecin, infirmier, aide-soignant, ASC, etc.)

2. LE DEPISTAGE

-Chapitre dépistage (p.11) : Le rôle de la communauté va au-delà du dépistage actif. Avant de mettre en place des activités de prise en charge de la MA, il est important de faire de la sensibilisation au niveau communautaire. Les ASC ont donc 2 rôles à jouer :

• Sensibilisation communautaire
  
• Recherche active des cas, référence, suivi et séance d'éducation (prévention) 

-Dépistage passif (p.11) : « P/T pour tous les enfants référés par la communauté avec un PB<115mm et tous ceux qui ont un P/A<-2 z-score » => pour le P/A, ok. Pour le P/T, on peut simplifier. On peut juste reprendre le PB de tous les enfants référés par la communauté pour être sûr que la mesure a été prise correctement et calculer le P/T uniquement pour les enfants avec un PB compris entre 115 et 125mm (avoir un PB<115mm est un critère d'admission indépendant donc ce n'est pas la peine de calculer le P/T ; on sait que ces enfants vont être pris en charge).
De plus, il faut ajouter que l'on doit prendre le PB de tous les enfants de 6 – 59 mois qui arrivent au CS (sans forcément avoir été référés par la communauté).

-Figure 1 (p.12) – C'est plus un diagramme de triage que de dépistage. Pour des raisons de clarté, je séparerai la communauté et les CS. De plus, comme expliquer plus haut, je pense que ce serait plus simple de mettre en œuvre un dépistage basé sur le PB et de prendre le P/T uniquement pour les enfants ayant un PB compris entre 115 et 125mm (au lieu de prendre le poids et la taille pour tous les enfants avec un PB < 115mm).
Dans le diagramme du protocole Niger, les enfants avec un PB compris entre 115 et 125mm et un P/T ≥ -2 z-score sont envoyés à la maison alors que le PB 115-125mm est un critère d'admission indépendant pour la prise en charge en CRENAM (cf tableau 4.4 p.16) – A modifer.


Triage au niveau de la communauté :   (note du blogger:  pour  visualiser la version complete du document avec le schemas, cliquer sur le lien qui suit )  https://docs.google.com/leaf? id=0Bxey7d9jvjxDOWE0ZDZmOTUtZDI1Ni00OTAzLWFmMTItZjRjMzA0ZjdkNWRj&hl=en_US

3. PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

p.13 : La participation communautaire englobe les 5 points cités mais je remplacerai le point promotion de la santé/nutrition par sensibilisation communautaire. Avant de faire du dépistage actif, il est important de sensibiliser la communauté sur « qu'est-ce que la malnutrition », « comment elle peut être soignée », « où », « par qui », etc.
p.13 : Tout le chapitre 3.1 « Collecte, analyse des données, planification des activités et gestion des ressources » est principalement destiné aux acteurs extérieurs au ministère de la santé tels les ONGs. Dans la prise en charge intégrée, je ne pense pas que le Ministère de la Santé soit obligé de cartographier la zone d'intervention, d'identifier la population cible, les personnes ressources, les canaux de communication, les attitudes et pratiques de la communauté, etc. Tout ça est déjà connu. => chapitre à supprimer
p.14 : Chapitre 3.2. Je changerai le titre du chapitre en « sensibilisation communautaire ». La promotion de la santé est un domaine très vaste qui va au-delà de ce que les ASC peuvent faire au niveau de la communauté.
p.14 : chapitre 3.3 – Le dépistage actif par le PB et la recherche d'œdèmes bilatéraux… On pourrait détailler ici quelle genre de données vont être collectées, comment et quelle va être la chaîne de transmission des infos.
p.15 : Ajouter un chapitre « prévention » / « séances d'éducation ».
Développer un chapitre « Triage » est insérer le diagramme « Triage au niveau de la communauté ».
Une fois que le tri a été fait au niveau de la communauté, il va de nouveau y avoir un triage au niveau des CSI pour décider vers quelle structure les enfants seront orientés (CRENAM, CRENAS, CRENI). Insérer à ce moment le diagramme « Triage au niveau des CSI ».
4. PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DE LA MAM

Critères d'admission :
-6 à 59 mois : PB ≥ 115mm et < 125mm
-FEA : vous utilisez toujours la limite de 230mm ? On pourrait l'abaisser à 210mm, non ? Et les femmes enceintes, vous les prenez dans les programmes MAM dès qu'elles sont enceintes ou seulement à partir du 2^ème trimestre de grossesse ?

p.17 – « En situation particulière, les enfants de plus de 5 ans, les adolescents et les adultes dont IMC<17 et ≥16 peuvent être pris en charge dans le système »

p.17 et 18 – Je supprimerai les parties « composition nutritionnelle » des tableaux 1, 2 et 3. Ça ne veut pas dire grand-chose pour les gens sur le terrain.
p.18 – Note de bas de page. On ne recommande plus du tout d'enrichir les farines locales avec du CMV et ce pour plusieurs raisons :
-le CMV utilisé pour la MAS (celui vendu par Nutriset) n'est pas adapté aux MAM
-un CMV en poudre est très difficilement répartie de façon homogène dans une farine lorsque le mélange se fait à la main. Il y a donc des risques pour les enfants d'ingérer des « boulettes » de CMV. La seule façon efficace pour mélanger des CMV à des farines locales c'est d'utiliser un genre de « bétonneuse » ou alors de distribuer des micronutriments individuels type « Sprinkles ».


p.19 – Traitement médical
On recommande les doses suivantes pour le déparasitage:

	< 1 an	1 – 2 ans	≥ 2 ans
Albendazole 400mg	Ne pas administrer	½ comprimé	1 comprimé
Mebendazole 500mg	Ne pas administrer	½ comprimé	1 comprimé

Remarque : Le mebendazole et l'albendazole sont aussi efficace l'un que l'autre contre les vers ronds (ascaris) mais le mebendazole est moins efficace contre les ankylostomes et les trichocéphales (Trichuris) ; c'est pourquoi il est recommandé d'utiliser l'albendazole dans la mesure du possible.
p.20 – Suivi de l'état nutritionnel : on préconise de faire un suivi sur le poids et plus trop sur la taille. La taille doit être prise à l'admission pour déterminer le poids cible à atteindre mais on ne recommande plus de prendre la taille tous les mois. Le suivi et la décharge ne se fait que sur le poids.
p.20 – Décharger les enfants du CRENAS avec un P/T>-3 z-score pour un suivi au CRENAM est un peu juste. Lors de la réunion de consensus de Dakar, il a été décidé de déchargé les enfants du CRENAS avec un P/T>-2 z-score pour un suivi au CRENAM (dans l'idée qu'ils seront déchargés du CRENAM avec un P/T≥-1,5 z-score).
p.20 – Tableau 6 Critères de sortie : la non-réponse n'est pas un critère de sortie en soi mais un diagnostic. Si l'enfant ne répond pas au traitement alors il faut le transférer vers une structure médicale pour une investigation plus poussée.
Si vous ne mettez pas un critère de sortie anthropométrique (ex PB≥230mm) pour les FEA alors elles sortiront toutes de vos programmes comme guéris… ce qui ne veut pas dire grand-chose.
p.21 – Ce chapitre pourrait être un peu plus développé
p.22 – Chapitre 4.11 : il manque les recettes avec les aliments locaux en annexe

p.22 – Chapitre 4.12 : Lister les « critères » de non-réponse (Non atteinte des critères de sortie après 3 mois dans le CRENAM ; Absence de gain de poids après 6 semaines ; Perte de poids pendant plus de 4 semaines dans le programme ; Perte de poids de 5% à n'importe quel moment de la prise en charge)

Pour les actions à entreprendre, je ne suis pas sûre que des enquêtes de sécurité alimentaire vont nous donner beaucoup d'indications. Le temps de s'apercevoir que le nombre de non-répondant augmente, le temps d'organiser, de réaliser et d'analyser les données d'une enquête de sécurité alimentaire, si l'augmentation des non-répondants est réellement due à une insécurité alimentaire, on le saura avant même que les résultats de l'enquête soient disponibles. Il serait plus efficace de se baser sur le système de surveillance plutôt que d'organiser des enquêtes.
p.22 – Chapitre 4.13 : je suis d'accord, c'est bien de rechercher les abandons mais d'après votre expérience, est-ce que c'est vraiment faisable sur le terrain ? Si c'est difficilement réalisable, je suggérerai qu'on se concentre sur les abandons MAS car ceux-là ont un risque de mortalité plus élevé.


5. PRISE EN CHARGE ANBULATOIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE SANS COMPLICATIONS

p.24 – Je pense qu'il faudrait ajouter un paragraphe sur l'organisation et les activités d'un CRENAS. Qui est censé faire quoi, quand, où et comment.
p.24 – Critères d'admission : Pour les adolescents (taille > 120 cm = 5 à 18 ans), on recommande d'utiliser les tables dérivées NCHS (anciennes tables utilisées avant les nouveaux standards OMS). On ne recommande pas d'utiliser les tables IMC-pour-âge tant que celles-ci n'auront pas été testées sur le terrain.
Il faudrait mentionner quelque part qu'il y a deux types d'admission possibles : les nouvelles admissions et les transferts.
p.24 – Tableau 9 : Activités à réaliser pendant le suivi
Test de l'appétit : ce n'est pas obligatoire de le refaire à chaque visite pour les enfants qui prennent bien du poids et qui ont un appétit ok selon la maman.
Rechercher la présence et le degré… des œdèmes.
Taille : on ne recommande plus de prendre la taille tous les mois. On la prend seulement à l'admission pour pouvoir estimer le poids cible à atteindre.

p.25 – Comment faire le test de l'appétit :
Qu'est-ce que vous entendez par « le test de l'appétit doit être fait avec prudence » ?
Ajouter un point : Offrir de l'eau potable à l'enfant dans une tasse/un verre pendant le test de l'appétit

p.25 – Revoir le tableau 10, il manque la fin de la phrase « Offrir à l'enfant suffisamment d'eau dans une tasse pendant… ». Cette phrase doit figurer dans le paragraphe « comment faire le test de l'appétit » et non dans le tableau.
Est-ce que vous avez des ATPE au Niger qui sont conditionnés en pot ? Si oui, on peut adapter ce tableau et mettre 2 colonnes, une avec les ATPE en sachet et une avec les ATPE en pot (cf protocole générique).
Pour faciliter la prise de décision par le personnel qui supervise le test de l'appétit, on peut utiliser des cupules graduées (de 25ml) à la place du sachet d'ATPE.

p.26 – Tableau 11 : Si les balances de précision ne sont pas disponibles dans les CSI/CS, on peut supprimer ce tableau.

p.27 – Traitement systématique au CRENAS
-Antibiothérapie : si les CSI/CS ont l'habitude de remplacer l'amoxi par du chloramphénicol lorsqu'il y a rupture de stock, il serait important de rajouter une petite note sur la toxicité du chloramphénicol pour les nourrissons de moins de 6 mois ou moins de 4kg.
-Il n'est pas recommandé de donner de l'acide folique en plus de l'ATPE. Les ATPE contiennent des doses suffisantes d'acide folique.
De même, il va falloir faire attention avec les surdoses de zinc notamment quand les enfants ont la diarrhée (cf papier sur zinc). L'OMS préconise de donner du zinc à tous les enfants ayant un épisode de diarrhée mais cette recommandation ne concerne pas les enfants MAS.
-Ce serait bien de préciser le dosage pour la vitamine A.
-Antipaludiques : je ne connais pas votre protocole national palu mais il est formellement déconseillé de donner de la quinine aux enfants MAS.
-Déparasitage : on peut aussi faire des classes d'âge pour le mebendazole (1-2 ans et ≥2ans)
p.28 – Traitement diététique :
Plusieurs points peuvent être ajoutés à ce paragraphe (cf protocole générique) :
-L'ATPE est une nourriture et un médicament destiné exclusivement aux patients malnutris sévère. Il ne doit pas être partagé.
-Expliquer que pendant la première ou les 2 premières semaines, le patient ne consommera probablement pas tous les ATPE donnés.
-Il n'est pas nécessaire de donner autre chose à l'enfant que des ATPE. Si l'enfant réclame du plat familial, il est important de le donner en dehors des repas d'ATPE pour éviter les effets négatifs des anti-nutriments et des inhibiteurs d'absorption se trouvant en grande quantité dans les céréales notamment.
-L'enfant ne doit jamais être forcé à manger…


p.28 – Tableau 13 : on peut rajouter une colonne avec les volumes d'ATPE en grammes si jamais vous avez des ATPE conditionner en pot.

p.29 – Tableau 14 : doit être complété. La perte de poids ou le poids stationnaire ne sont pas les seuls critères d'échec au traitement. Il faut prendre en compte les œdèmes, le test de l'appétit, une prise de poids trop faible, etc.
La conduite à tenir en cas d'échec au traitement doit être plus détaillée.

p.30 – Avant de passer aux critères de sortie, ce serait bien de définir les critères de transfert du CRENAS au CRENI.

p.30 – Tableau 15  Critères de sortie : P/T≥ ?? z-score si possibilité de référence au CRENAM. En dessous du tableau s'est précisé -3 z-score mais on recommande d'utiliser -2 z-score et d'amener les enfants jusqu'à -1.5 z-score avant de les déclarer guéris.
Il faudrait également définir les catégories de sortie (guéri, abandon, transfert, décès).

6. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE AVEC COMPLICATIONS (CRENI)

p.31 – Même remarque que pour le chapitre CRENAS. Ce serait bien de commencer par un paragraphe sur l'organisation et les activités d'un CRENI. Qui est censé faire quoi, quand, où et comment.


p.31 – Procédures d'admission : il est important de préciser que les enfants MAS ne doivent pas être pris en charge dans le service des urgences mais doivent être directement pris en charge au CRENI (pour éviter tout erreur de diagnostic).


p.31 – Tableau 16 Critères d'admission au CRENI : pour éviter une confusion entre test de l'appétit médiocre et moyen, je conseillerai de changer médiocre par faible. L'appétit peut être faible/moyen/bon.
Même remarque pour les 5–18 ans, utiliser la table dérivée NCHS. L'IMC<16 avec perte de poids récente est uniquement utilisé pour les adultes (pas pour les 5-18 ans).


p.32 – Traitement diététique : on déconseille d'utiliser du F75 non commercial. De plus, la recette ne figure pas dans les annexes.
Préparation : Nutriset a sorti des nouvelles tailles de sachets de F75 et F100, plus petites, qui permettent de reconstituer 500ml de lait (au lieu des 2,4l habituel). Ce serait bien de le mentionner dans le protocole pour le jour où vous en aurez.
Nutriset a revu les quantités d'eau à ajouter pour une dosette rase de F75. Ce n'est plus 20ml mais 18ml (cf pièce jointe). En fait la quantité d'eau à ajouter dépend de la compression de la poudre de lait. Plus la poudre est compressée/dense, plus il faut ajouter d'eau… c'est pourquoi on essaie d'éviter autant que faire se peut de reconstituer des petites quantités de lait.


p.32 – Régime diététique : on peut donner 6 repas de lait/jour à tous les enfants sauf pour ceux qui présentent des difficultés (diarrhée, vomissement, etc.). Pour ces enfants, il est recommandé de passer à 8 repas/jour.


p.35 – Traitement systématique : revoir tout le tableau en fonction du protocole générique. On ne donne plus de vitamine A en systématique sauf si signe de carences ou épidémie de rougeole ; on ne donne plus d'acide folique en systématique (il y en a suffisamment dans tous les produits thérapeutiques F75, F100, ATPE) ; le dosage du mebendazole peut être divisé par deux pour les enfants de 1-2 ans ; antipaludique, attention avec la quinine ; antibiothérapie à compléter.


p.36 – Critères de passage de la phase 1 à la phase de transition : ajouter la récupération clinique.


p.36 – Traitement diététique : on ne recommande plus d'alterner F100 et ATPE car trop de confusion sur le terrain. Si l'enfant réussit à manger des ATPE, il peut directement passer du F75 aux ATPE, mais la quantité d'ATPE donnée est adaptée à la phase de transition.


p.40 – Critères de passage de la phase de transition à la phase 2 : ajouter, un accompagnant capable de s'occuper du patient à domicile et qui est d'accord pour le traitement en CRENAS ; des quantités d'ATPE suffisantes ; un CRENAS à proximité du domicile du patient.


p.41 – Je pense qu'il faudrait vraiment insister sur le fait que tous les enfants qui peuvent continuer leur traitement dans un CRENAS doivent impérativement être transférés vers une de ces structures.


P.41 – Traitement diététique : si les ATPE sont disponibles, le traitement diététique de la phase 2 se fera avec des ATPE uniquement (pas d'alternance avec le lait F100). S'il n'y a pas d'ATPE, il est important de noter dans le paragraphe « traitement diététique » qu'il faut supplémenter le lait F100 avec du fer.


p.43 – Revoir les critères de sortie en fonction des critères d'admission.


p.44 – Le chapitre sur les non-réponses au traitement pourrait être plus développé. Qu'est-ce qu'on est censé faire si un enfant présente un signe de non-réponse au traitement ?


7. COMPLICATIONS MEDICALES AU COURS DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE

Voir chapitre 7 du protocole générique pour compléter certaines parties mais il n'y a pas grand-chose qui a évolué sur le traitement des complications médicales.
Ajouter un paragraphe sur la prévention et le traitement de la déshydratation hypernatrémique, de la diarrhée (chronique et de renutrition), de l'hyperthermie, syndrome de renutrition.

8. CAS SPECIAUX

p.65 – L'objectif de ce traitement est, selon moi, de relancer la lactation de la mère. C'est ça qui va permettre par la suite de remettre ces enfants à l'allaitement exclusif. Il est donc aussi important de prendre soin de la mère que de l'enfant.


p.66 – Ce serait bien de mentionner quelque part que les nourrissons de moins de 6 mois (ou moins de 3kg) avec œdèmes doivent être mis sous F75 jusqu'à amorce de la fonte de œdèmes et succion efficace. On peut ensuite passer au F100-dilué (ou au lait infantile 1^er âge).


p.67 – Traitement systématique : On ne recommande plus de donner ni de la vitamine A ni de l'acide folique à ces nourrissons.


p.68 – 4ème point : lorsqu'un nourrisson prend 20g par jour pendant 2 jours consécutifs (quelque soit son poids).
5ème point : si le gain de poids est maintenu à 10g par jour, stopper complètement la TSS


p.69 – Dernière phrase : pour ces nourrissons il est conseillé, une fois guéri, d'utiliser préférentiellement le lait de chèvre préparé convenablement.


p.68 – Dans le paragraphe surveillance, il manque les instructions pour faire une bonne surveillance du nourrisson : prendre son poids une fois par jour ; prendre sa température 2 fois par jour ; évaluer le rythme respiratoire et le nombre de selles ; noter sur la fiche si le patient vomis, est absent ou refuse un repas.


p.70 – NB : Il est recommandé que des suppléments de micronutriments soient apportés aux préparations à base de lait de chèvre. Il faudrait préciser quels types de micronutriments et en quelle quantité. (je ne sais pas s'il faut vraiment recommander un supplément de micronutriments et si oui, je ne sais pas lesquels – je vais me renseigner auprès d'Yvonne et je vous tiens au courant).


p.71 – Critères de sortie : si vous décidez de passer à -1,5 z-score dans les autres chapitres alors mettez également ce tableau à jour.


p.72 – VIH et MAS : Donner du co-trimoxazole en prophylaxie contre la pneumonie à pneumocystose pour les patients VIH en plus de l'antibiothérapie systématique de la MAS.
Eviter l'amphotéricine B chez les patients souffrant de MAS et VIH.

ANNEXES
Annexes à ajouter :
-Comment prendre le poids des enfants, surtout lorsqu'on utilise une balance de précision. On s'est aperçu que sur le terrain très peu de personnel soignant savait comment utiliser un pèse-bébé.
-Fiche de dépistage utilisée par ASC lors des dépistages actifs
-Table NCHS dérivée pour adolescents
-Fiche de suivi individuel CRENAS
-Fiche de transfert
-Equipement de gestion des données pour les CRENI et les CRENAS (c'est fait pour les CRENAM mais pas pour les structures de prise en charge de la MAS)
-Table de gain de poids pour les stratégies avancées
-Fiche de supervision pour le responsable nutrition du district
-Fiche de supervision CRENI/CRENAS/CRENAM
Annexes à compléter :
-Table IMC : il existe une table qui va jusqu'à 190cm (au lieu de 164cm)
-Table de référence OMS enfants de moins de 5 ans. Il a été décidé lors de l'atelier de consensus à Dakar qu'on utiliserait une table unisexe et que cette table sera celle des garçons (pour éviter des discriminations envers les filles – cf rapport de consensus de Dakar).
-La fiche de suivi au CRENI est mal formatée, mais je vous envoie les annexes « génériques » où les fiches de suivi CRENI et CRENAS ont été mises à jour.
-Pour les rapports mensuels, se référer aux rapports mensuels génériques, en particulier si vous comptez utiliser par la suite le logiciel qui est entrain d'être élaboré par Juergen Erhardt et Mike Golden pour l'analyse des données.
-Vous n'utilisez pas de registre au Niger ? Si oui, alors ce serait bien de mettre une page type en annexe.

TABLE DES MATIERES PROPOSEES :

1. Organisation de la PCIMA
2. Aspects communautaires de la PCIMA
3. Dépistage et triage dans les structures de santé
4. Transport des patients (nouveau chapitre du protocole générique)
5. Prise en charge MAM - CRENAM
6. Prise en charge MAS - CRENAS
7. Stimulation émotionnelle et physique
8. Prise en charge MAS – CRENI (en incluant les complications médicales dans ce chapitre)
9. Prise en charge des nourrissons de moins de 6 mois ou moins de 3 kg.

Suivi-Evaluation (ce chapitre peut être inclus dans le chapitre CRENAM, CRENAS et CRENI comme c'est le cas dans votre protocole actuel mais il doit être plus développé)