POINTS DE DISCUSSION LIES A L'ATELIER DE DOSSO POUR LA REVISION DU PROTOCOLE NATIONAL PEC MAS
En noir : Commentaires MSF CH, B et E, Forsani, Alima/Befen
1) La considération de la rechute comme une nouvelle admission
Dans la définition des terminologies la rechute a été définie comme :
Une RECHUTE est un enfant admis pour MAS alors qu'il a été précédemment traité pour MAS et a été déchargé du programme comme guéri, ou dans le cas où l'enfant a abandonné le programme et revient en étant MAS après une période de plus de deux mois.
Une rechute devrait être comptée comme une nouvelle admission et un suffixe au numéro de MAS devrait être rajouté : XX-2 pour indiquer que c'est le deuxième épisode de MAS pour cet enfant.
Voici ce que MSF/F/A/B propose :
Classification des admissions :
Nouvelle admission: Tout patient n'ayant jamais été dans le programme ou tout patient ayant ete
dans le programme il y a plus de 2 mois.
Réadmission: Tout abandon revenant dans le programme dans les 2 mois. Ou retour de transfert
Rechute: Tout patient sorti guéri du programme qui revient dans les 2 mois ou enfant sorti comme
non répondant qui revient endéans les deux mois et qui est sévère
Dans ces trois cas, l'admission se fait avec un nouveau numéro d'enregistrement
Mouvement interne : tout patient admis dans le programme et référé entre CNTI/CNTA
Classification des décharges :
Guéris : un enfant est considère comme guéri lorsqu'il atteint les critères de sortie.
Abandon: un enfant est décharge (NDB : considéré) abandon après 2 absences consécutives
Transfert :Transfert chirurgical ou médical.
Transfert vers un autre centre nutritionnel ambulatoire (a noter dans les commentaires). Bien les
noter réadmission après transfert.
Transfert vers autre ONG : Transfert vers un centre nutritionnel ambulatoire d'une autre ONG
Décès: Enfant décède a la maison (dans les deux semaines suivant sa dernière visite) ( Enfant
décédé au CNTH sera enregistre dans les décès du CNTH).
Non-répondant : Sortie du Programme après 12 semaines de prise en charge avec
Poids stagnant = pas de gain de poids pendant 2 semaines consécutives ou enfants "yoyo"
(gagne un peu une semaine, perd la suivante...etc)
traitement diététique bien observe
P/T > -3 z-score
absence de pathologie pouvant bénéficier d'un traitement (un avis médical sera nécessaire)
2)Les critères de sortie du crénas vers le crenam
Après les discussions de Dosso un enfant au crenas avec un z score > a -3 peut aller au crenam ( si crenam fonctionnel ).Dans le cas contraire il doit rester dans le programme jusqu'à avoir un z score > - 2 pendant 2 pesées consécutives.
Il faut considérer que la plupart des crenam aujourd'hui ne sont pas encore fonctionnels et cette double indication de sortie peut toujours prêter à confusion. Un enfant malnutris sévère , même après la phase aigue de la maladie a plus de chance de retomber dans la MAS si la prise en charge n'est pas adéquate.
Cette PEC doit comporter des protéines d'origine animale pour la consolidation de la phase de récupération. Ceci éviterait pour ces cas de retomber dans la phase aigue de la MAS .
Si pas de Crenam fonctionnel avec aliments adéquats et avec une disponibilité garantie, MSF/F/A/B propose de garder les enfants au niveau des Crenas jusqu'à l'atteinte du ZScore > - 2.
3)La prise en charge des complications ( volet non approfondi ni dans l'atelier de Dosso , ni dans celui de Dakar )
Vu que la prise en charge des complications liées a la malnutrition constitue une des étapes essentielles de la PEC de la malnutrition , et vu que ce volet n'a pas été approfondi lors de l'atelier de Dosso ni a Dakar , nous tirons l'attention sur l'importance de cette composante et des points suivants .
Le diagnostique des états de déshydratation est trop tardif
Page 47 : sous rubrique 7.1.1 – diagnostique de déshydratation modérée : rajouter temps de recoloration capillaire > 2 sec = signe de déshydratation modérée
Le traitement du choc :
Recherche opérationnelle pour développer des schémas de prise en charge plus efficace, à la fois sur les solutés et volumes à administrer et sur les combinaisons antibiotiques les plus pertinentes.
Proposition PeC du choc, plus rapide dans la réhydratation 20 ml/Kg les 30 premières minutes, à renouveler X 1 ou 2 si besoin (persistance des signes de gravité)
Proposition PeC du choc, plus rapide dans la réhydratation 20 ml/Kg les 30 premières minutes, à renouveler X 1 ou 2 si besoin (persistance des signes de gravité)
Prendre connaissance de l'étude faite au Kenya « Maintland et al.BMC Pediatric 2010, 10 :71 »
Traitement du paludisme grave avec la quinine est dangereux pour le malnutri sévère ; l'artésunate en intraveineux présente des avantages pratiques d'administration et est plus efficace que la quinine iv.
En attente du Protocole national. pour mettre en application l'artésunate intraveineux parmi les traitements pour palu grave, y compris le malnutri sévère.
Arguments :1. Mortalité réduite de 22% avec artésunate vs quinine pour les enfants en Afrique
2. Hypoglycémie au cours du traitement réduite de 40% avec artésunate
Moindre volume nécessaire pour l'administration d'artésunate vs quinine et schéma d'administration plus simple
Les consignes sur la transfusion sont trop restrictives : Les indications de la transfusion « a ne pas faire entre le 2ème et le 14ème jour d'hospitalisation même si Hb < 4 g
La décision transfusionnelle doit être laisser au jugement du médecin, qui aura bien évalué l'état du patient.
Permettre la transfusion des enfants malnutris sévères qui ont des signes de décompensation (cas d'une anémie hémolytique) et hémoglobine < 4 g/dl à tout moment de la prise en charge. Références internationales : transfusion systématique < 4g/dl et en cas de détresse vitale < 6g/dl sous peine de lésions cérébrales graves.
Signes clinique d'une décompensation :
o Tachycardie
o Respiration rapide
o Rythme de galop à l'auscultation cardiaque
o Hépatomégalie (nouvelle ou en augmentation)
Triple antibiothérapie dans la PEC de la distension abdominale
La distension abdominale ne constitue pas une entité a part , car sa prise en charge est intégrée dans celle du sepsis abdominal.
1. Distension abdominale = signe clinique et non pas diagnostic
2. Toujours chercher la cause d'une distension abdominale = hypokaliémie ou sepsis d'origine digestif. En cas de sepsis à point de départ digestif, grand risque d'infection à Clostridium difficile, donc triple antibiothérapie indiquée .
4) La Nystatine en systématique en hospitalisation ( 14 jours).
Prescrire la nystatine ou antifongique dans le cas où une candidose a été diagnostiquée par un médecin ou un personnel paramédical.
La nystatine n'est pas le traitement le plus adapté pour une candidose profonde, nous suggérons à ce moment là Fluconazole.
- Les doses répétées de la vitamine A en interne chez les malnutris sévères :
- La prévention avec les ASPE
- En attendant qu'il y ait des recherches sur la fortification des aliments locaux , la distribution d' ASPE est le moyen le plus efficace pour réduire la prévalence de la malnutrition chez les enfant à risque ( 6-23 mois) car plus facile a utiliser.
- Les protéines d'origine animale contenues dans les ASPE sont les plus adaptées pour le développement et la croissance des enfants.
Niamey, le 30 Septembre 2011
Dr Florencia ROMERO, pédiatre, Coordonnatrice Médicale, MSF CHDr Aziz HAROUNA, MG, Coordinateur Médical Adjoint, MSF ESPDr Ousmane HAMISSOU, MG, Médecin Superviseur FORSANISylvaine Lonlas Mayele, Coordinatrice Médicale MSF-OCB
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