-Développer un chapitre sur le Rôle et Responsabilités de tous les niveaux dans l'organisation de la PCIMA (central, district, centre de santé, communauté)
-Développer des termes de référence pour tous les acteurs impliqués dans les activités de PCIMA (médecin, infirmier, aide-soignant, ASC, etc.)
2. LE DEPISTAGE
-Chapitre dépistage (p.11) : Le rôle de la communauté va au-delà du dépistage actif. Avant de mettre en place des activités de prise en charge de la MA, il est important de faire de la sensibilisation au niveau communautaire. Les ASC ont donc 2 rôles à jouer :
- Sensibilisation communautaire
De plus, il faut ajouter que l'on doit prendre le PB de tous les enfants de 6 – 59 mois qui arrivent au CS (sans forcément avoir été référés par la communauté).
-Figure 1 (p.12) – C'est plus un diagramme de triage que de dépistage. Pour des raisons de clarté, je séparerai la communauté et les CS. De plus, comme expliquer plus haut, je pense que ce serait plus simple de mettre en œuvre un dépistage basé sur le PB et de prendre le P/T uniquement pour les enfants ayant un PB compris entre 115 et 125mm (au lieu de prendre le poids et la taille pour tous les enfants avec un PB < 115mm).
Dans le diagramme du protocole Niger, les enfants avec un PB compris entre 115 et 125mm et un P/T ≥ -2 z-score sont envoyés à la maison alors que le PB 115-125mm est un critère d'admission indépendant pour la prise en charge en CRENAM (cf tableau 4.4 p.16) – A modifer.
Triage au niveau de la communauté : (note du blogger: pour visualiser la version complete du document avec le schemas, cliquer sur le lien qui suit ) https://docs.google.com/leaf? id=0Bxey7d9jvjxDOWE0ZDZmOTUtZDI1Ni00OTAzLWFmMTItZjRjMzA0ZjdkNWRj&hl=en_US
3. PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE
p.13 : La participation communautaire englobe les 5 points cités mais je remplacerai le point promotion de la santé/nutrition par sensibilisation communautaire. Avant de faire du dépistage actif, il est important de sensibiliser la communauté sur « qu'est-ce que la malnutrition », « comment elle peut être soignée », « où », « par qui », etc.
p.13 : Tout le chapitre 3.1 « Collecte, analyse des données, planification des activités et gestion des ressources » est principalement destiné aux acteurs extérieurs au ministère de la santé tels les ONGs. Dans la prise en charge intégrée, je ne pense pas que le Ministère de la Santé soit obligé de cartographier la zone d'intervention, d'identifier la population cible, les personnes ressources, les canaux de communication, les attitudes et pratiques de la communauté, etc. Tout ça est déjà connu. => chapitre à supprimer
p.14 : Chapitre 3.2. Je changerai le titre du chapitre en « sensibilisation communautaire ». La promotion de la santé est un domaine très vaste qui va au-delà de ce que les ASC peuvent faire au niveau de la communauté.
p.14 : chapitre 3.3 – Le dépistage actif par le PB et la recherche d'œdèmes bilatéraux… On pourrait détailler ici quelle genre de données vont être collectées, comment et quelle va être la chaîne de transmission des infos.
p.15 : Ajouter un chapitre « prévention » / « séances d'éducation ».
Développer un chapitre « Triage » est insérer le diagramme « Triage au niveau de la communauté ».
Une fois que le tri a été fait au niveau de la communauté, il va de nouveau y avoir un triage au niveau des CSI pour décider vers quelle structure les enfants seront orientés (CRENAM, CRENAS, CRENI). Insérer à ce moment le diagramme « Triage au niveau des CSI ».
4. PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DE LA MAM
Critères d'admission :
-6 à 59 mois : PB ≥ 115mm et < 125mm
-FEA : vous utilisez toujours la limite de 230mm ? On pourrait l'abaisser à 210mm, non ? Et les femmes enceintes, vous les prenez dans les programmes MAM dès qu'elles sont enceintes ou seulement à partir du 2ème trimestre de grossesse ?
p.17 – « En situation particulière, les enfants de plus de 5 ans, les adolescents et les adultes dont IMC<17 et ≥16 peuvent être pris en charge dans le système »
p.17 et 18 – Je supprimerai les parties « composition nutritionnelle » des tableaux 1, 2 et 3. Ça ne veut pas dire grand-chose pour les gens sur le terrain.
p.18 – Note de bas de page. On ne recommande plus du tout d'enrichir les farines locales avec du CMV et ce pour plusieurs raisons :
-le CMV utilisé pour la MAS (celui vendu par Nutriset) n'est pas adapté aux MAM
-un CMV en poudre est très difficilement répartie de façon homogène dans une farine lorsque le mélange se fait à la main. Il y a donc des risques pour les enfants d'ingérer des « boulettes » de CMV. La seule façon efficace pour mélanger des CMV à des farines locales c'est d'utiliser un genre de « bétonneuse » ou alors de distribuer des micronutriments individuels type « Sprinkles ».
p.19 – Traitement médical
On recommande les doses suivantes pour le déparasitage:
< 1 an
|
1 – 2 ans
|
≥ 2 ans
| |
| Albendazole 400mg |
Ne pas administrer
|
½ comprimé
|
1 comprimé
|
| Mebendazole 500mg |
Ne pas administrer
|
½ comprimé
|
1 comprimé
|
p.20 – Suivi de l'état nutritionnel : on préconise de faire un suivi sur le poids et plus trop sur la taille. La taille doit être prise à l'admission pour déterminer le poids cible à atteindre mais on ne recommande plus de prendre la taille tous les mois. Le suivi et la décharge ne se fait que sur le poids.
p.20 – Décharger les enfants du CRENAS avec un P/T>-3 z-score pour un suivi au CRENAM est un peu juste. Lors de la réunion de consensus de Dakar, il a été décidé de déchargé les enfants du CRENAS avec un P/T>-2 z-score pour un suivi au CRENAM (dans l'idée qu'ils seront déchargés du CRENAM avec un P/T≥-1,5 z-score).
p.20 – Tableau 6 Critères de sortie : la non-réponse n'est pas un critère de sortie en soi mais un diagnostic. Si l'enfant ne répond pas au traitement alors il faut le transférer vers une structure médicale pour une investigation plus poussée.
Si vous ne mettez pas un critère de sortie anthropométrique (ex PB≥230mm) pour les FEA alors elles sortiront toutes de vos programmes comme guéris… ce qui ne veut pas dire grand-chose.
p.21 – Ce chapitre pourrait être un peu plus développé
p.22 – Chapitre 4.11 : il manque les recettes avec les aliments locaux en annexe
p.22 – Chapitre 4.12 : Lister les « critères » de non-réponse (Non atteinte des critères de sortie après 3 mois dans le CRENAM ; Absence de gain de poids après 6 semaines ; Perte de poids pendant plus de 4 semaines dans le programme ; Perte de poids de 5% à n'importe quel moment de la prise en charge)
Pour les actions à entreprendre, je ne suis pas sûre que des enquêtes de sécurité alimentaire vont nous donner beaucoup d'indications. Le temps de s'apercevoir que le nombre de non-répondant augmente, le temps d'organiser, de réaliser et d'analyser les données d'une enquête de sécurité alimentaire, si l'augmentation des non-répondants est réellement due à une insécurité alimentaire, on le saura avant même que les résultats de l'enquête soient disponibles. Il serait plus efficace de se baser sur le système de surveillance plutôt que d'organiser des enquêtes.p.22 – Chapitre 4.13 : je suis d'accord, c'est bien de rechercher les abandons mais d'après votre expérience, est-ce que c'est vraiment faisable sur le terrain ? Si c'est difficilement réalisable, je suggérerai qu'on se concentre sur les abandons MAS car ceux-là ont un risque de mortalité plus élevé.
5. PRISE EN CHARGE ANBULATOIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE SANS COMPLICATIONS
p.24 – Je pense qu'il faudrait ajouter un paragraphe sur l'organisation et les activités d'un CRENAS. Qui est censé faire quoi, quand, où et comment.
p.24 – Critères d'admission : Pour les adolescents (taille > 120 cm = 5 à 18 ans), on recommande d'utiliser les tables dérivées NCHS (anciennes tables utilisées avant les nouveaux standards OMS). On ne recommande pas d'utiliser les tables IMC-pour-âge tant que celles-ci n'auront pas été testées sur le terrain.
Il faudrait mentionner quelque part qu'il y a deux types d'admission possibles : les nouvelles admissions et les transferts.
p.24 – Tableau 9 : Activités à réaliser pendant le suivi
Test de l'appétit : ce n'est pas obligatoire de le refaire à chaque visite pour les enfants qui prennent bien du poids et qui ont un appétit ok selon la maman.
Rechercher la présence et le degré… des œdèmes.
Taille : on ne recommande plus de prendre la taille tous les mois. On la prend seulement à l'admission pour pouvoir estimer le poids cible à atteindre.
p.25 – Comment faire le test de l'appétit :
Qu'est-ce que vous entendez par « le test de l'appétit doit être fait avec prudence » ?
Ajouter un point : Offrir de l'eau potable à l'enfant dans une tasse/un verre pendant le test de l'appétit
p.25 – Revoir le tableau 10, il manque la fin de la phrase « Offrir à l'enfant suffisamment d'eau dans une tasse pendant… ». Cette phrase doit figurer dans le paragraphe « comment faire le test de l'appétit » et non dans le tableau.
Est-ce que vous avez des ATPE au Niger qui sont conditionnés en pot ? Si oui, on peut adapter ce tableau et mettre 2 colonnes, une avec les ATPE en sachet et une avec les ATPE en pot (cf protocole générique).
Pour faciliter la prise de décision par le personnel qui supervise le test de l'appétit, on peut utiliser des cupules graduées (de 25ml) à la place du sachet d'ATPE.
p.26 – Tableau 11 : Si les balances de précision ne sont pas disponibles dans les CSI/CS, on peut supprimer ce tableau.
p.27 – Traitement systématique au CRENAS
-Antibiothérapie : si les CSI/CS ont l'habitude de remplacer l'amoxi par du chloramphénicol lorsqu'il y a rupture de stock, il serait important de rajouter une petite note sur la toxicité du chloramphénicol pour les nourrissons de moins de 6 mois ou moins de 4kg.
-Il n'est pas recommandé de donner de l'acide folique en plus de l'ATPE. Les ATPE contiennent des doses suffisantes d'acide folique.
De même, il va falloir faire attention avec les surdoses de zinc notamment quand les enfants ont la diarrhée (cf papier sur zinc). L'OMS préconise de donner du zinc à tous les enfants ayant un épisode de diarrhée mais cette recommandation ne concerne pas les enfants MAS.
-Ce serait bien de préciser le dosage pour la vitamine A.
-Antipaludiques : je ne connais pas votre protocole national palu mais il est formellement déconseillé de donner de la quinine aux enfants MAS.
-Déparasitage : on peut aussi faire des classes d'âge pour le mebendazole (1-2 ans et ≥2ans)
p.28 – Traitement diététique :
Plusieurs points peuvent être ajoutés à ce paragraphe (cf protocole générique) :
-L'ATPE est une nourriture et un médicament destiné exclusivement aux patients malnutris sévère. Il ne doit pas être partagé.
-Expliquer que pendant la première ou les 2 premières semaines, le patient ne consommera probablement pas tous les ATPE donnés.
-Il n'est pas nécessaire de donner autre chose à l'enfant que des ATPE. Si l'enfant réclame du plat familial, il est important de le donner en dehors des repas d'ATPE pour éviter les effets négatifs des anti-nutriments et des inhibiteurs d'absorption se trouvant en grande quantité dans les céréales notamment.
-L'enfant ne doit jamais être forcé à manger…
p.28 – Tableau 13 : on peut rajouter une colonne avec les volumes d'ATPE en grammes si jamais vous avez des ATPE conditionner en pot.
p.29 – Tableau 14 : doit être complété. La perte de poids ou le poids stationnaire ne sont pas les seuls critères d'échec au traitement. Il faut prendre en compte les œdèmes, le test de l'appétit, une prise de poids trop faible, etc.
La conduite à tenir en cas d'échec au traitement doit être plus détaillée.
p.30 – Avant de passer aux critères de sortie, ce serait bien de définir les critères de transfert du CRENAS au CRENI.
p.30 – Tableau 15 Critères de sortie : P/T≥ ?? z-score si possibilité de référence au CRENAM. En dessous du tableau s'est précisé -3 z-score mais on recommande d'utiliser -2 z-score et d'amener les enfants jusqu'à -1.5 z-score avant de les déclarer guéris.
Il faudrait également définir les catégories de sortie (guéri, abandon, transfert, décès).
6. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE AVEC COMPLICATIONS (CRENI)
p.31 – Même remarque que pour le chapitre CRENAS. Ce serait bien de commencer par un paragraphe sur l'organisation et les activités d'un CRENI. Qui est censé faire quoi, quand, où et comment.
p.31 – Procédures d'admission : il est important de préciser que les enfants MAS ne doivent pas être pris en charge dans le service des urgences mais doivent être directement pris en charge au CRENI (pour éviter tout erreur de diagnostic).
p.31 – Tableau 16 Critères d'admission au CRENI : pour éviter une confusion entre test de l'appétit médiocre et moyen, je conseillerai de changer médiocre par faible. L'appétit peut être faible/moyen/bon.
Même remarque pour les 5–18 ans, utiliser la table dérivée NCHS. L'IMC<16 avec perte de poids récente est uniquement utilisé pour les adultes (pas pour les 5-18 ans).
p.32 – Traitement diététique : on déconseille d'utiliser du F75 non commercial. De plus, la recette ne figure pas dans les annexes.
Préparation : Nutriset a sorti des nouvelles tailles de sachets de F75 et F100, plus petites, qui permettent de reconstituer 500ml de lait (au lieu des 2,4l habituel). Ce serait bien de le mentionner dans le protocole pour le jour où vous en aurez.
Nutriset a revu les quantités d'eau à ajouter pour une dosette rase de F75. Ce n'est plus 20ml mais 18ml (cf pièce jointe). En fait la quantité d'eau à ajouter dépend de la compression de la poudre de lait. Plus la poudre est compressée/dense, plus il faut ajouter d'eau… c'est pourquoi on essaie d'éviter autant que faire se peut de reconstituer des petites quantités de lait.
p.32 – Régime diététique : on peut donner 6 repas de lait/jour à tous les enfants sauf pour ceux qui présentent des difficultés (diarrhée, vomissement, etc.). Pour ces enfants, il est recommandé de passer à 8 repas/jour.
p.35 – Traitement systématique : revoir tout le tableau en fonction du protocole générique. On ne donne plus de vitamine A en systématique sauf si signe de carences ou épidémie de rougeole ; on ne donne plus d'acide folique en systématique (il y en a suffisamment dans tous les produits thérapeutiques F75, F100, ATPE) ; le dosage du mebendazole peut être divisé par deux pour les enfants de 1-2 ans ; antipaludique, attention avec la quinine ; antibiothérapie à compléter.
p.36 – Critères de passage de la phase 1 à la phase de transition : ajouter la récupération clinique.
p.36 – Traitement diététique : on ne recommande plus d'alterner F100 et ATPE car trop de confusion sur le terrain. Si l'enfant réussit à manger des ATPE, il peut directement passer du F75 aux ATPE, mais la quantité d'ATPE donnée est adaptée à la phase de transition.
p.40 – Critères de passage de la phase de transition à la phase 2 : ajouter, un accompagnant capable de s'occuper du patient à domicile et qui est d'accord pour le traitement en CRENAS ; des quantités d'ATPE suffisantes ; un CRENAS à proximité du domicile du patient.
p.41 – Je pense qu'il faudrait vraiment insister sur le fait que tous les enfants qui peuvent continuer leur traitement dans un CRENAS doivent impérativement être transférés vers une de ces structures.
P.41 – Traitement diététique : si les ATPE sont disponibles, le traitement diététique de la phase 2 se fera avec des ATPE uniquement (pas d'alternance avec le lait F100). S'il n'y a pas d'ATPE, il est important de noter dans le paragraphe « traitement diététique » qu'il faut supplémenter le lait F100 avec du fer.
p.43 – Revoir les critères de sortie en fonction des critères d'admission.
p.44 – Le chapitre sur les non-réponses au traitement pourrait être plus développé. Qu'est-ce qu'on est censé faire si un enfant présente un signe de non-réponse au traitement ?
7. COMPLICATIONS MEDICALES AU COURS DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE
Voir chapitre 7 du protocole générique pour compléter certaines parties mais il n'y a pas grand-chose qui a évolué sur le traitement des complications médicales.
Ajouter un paragraphe sur la prévention et le traitement de la déshydratation hypernatrémique, de la diarrhée (chronique et de renutrition), de l'hyperthermie, syndrome de renutrition.
8. CAS SPECIAUX
p.65 – L'objectif de ce traitement est, selon moi, de relancer la lactation de la mère. C'est ça qui va permettre par la suite de remettre ces enfants à l'allaitement exclusif. Il est donc aussi important de prendre soin de la mère que de l'enfant.
p.66 – Ce serait bien de mentionner quelque part que les nourrissons de moins de 6 mois (ou moins de 3kg) avec œdèmes doivent être mis sous F75 jusqu'à amorce de la fonte de œdèmes et succion efficace. On peut ensuite passer au F100-dilué (ou au lait infantile 1er âge).
p.67 – Traitement systématique : On ne recommande plus de donner ni de la vitamine A ni de l'acide folique à ces nourrissons.
p.68 – 4ème point : lorsqu'un nourrisson prend 20g par jour pendant 2 jours consécutifs (quelque soit son poids).
5ème point : si le gain de poids est maintenu à 10g par jour, stopper complètement la TSS
p.69 – Dernière phrase : pour ces nourrissons il est conseillé, une fois guéri, d'utiliser préférentiellement le lait de chèvre préparé convenablement.
p.68 – Dans le paragraphe surveillance, il manque les instructions pour faire une bonne surveillance du nourrisson : prendre son poids une fois par jour ; prendre sa température 2 fois par jour ; évaluer le rythme respiratoire et le nombre de selles ; noter sur la fiche si le patient vomis, est absent ou refuse un repas.
p.70 – NB : Il est recommandé que des suppléments de micronutriments soient apportés aux préparations à base de lait de chèvre. Il faudrait préciser quels types de micronutriments et en quelle quantité. (je ne sais pas s'il faut vraiment recommander un supplément de micronutriments et si oui, je ne sais pas lesquels – je vais me renseigner auprès d'Yvonne et je vous tiens au courant).
p.71 – Critères de sortie : si vous décidez de passer à -1,5 z-score dans les autres chapitres alors mettez également ce tableau à jour.
p.72 – VIH et MAS : Donner du co-trimoxazole en prophylaxie contre la pneumonie à pneumocystose pour les patients VIH en plus de l'antibiothérapie systématique de la MAS.
Eviter l'amphotéricine B chez les patients souffrant de MAS et VIH.
ANNEXES
Annexes à ajouter :
-Comment prendre le poids des enfants, surtout lorsqu'on utilise une balance de précision. On s'est aperçu que sur le terrain très peu de personnel soignant savait comment utiliser un pèse-bébé.
-Fiche de dépistage utilisée par ASC lors des dépistages actifs
-Table NCHS dérivée pour adolescents
-Fiche de suivi individuel CRENAS
-Fiche de transfert
-Equipement de gestion des données pour les CRENI et les CRENAS (c'est fait pour les CRENAM mais pas pour les structures de prise en charge de la MAS)
-Table de gain de poids pour les stratégies avancées
-Fiche de supervision pour le responsable nutrition du district
-Fiche de supervision CRENI/CRENAS/CRENAM
Annexes à compléter :
-Table IMC : il existe une table qui va jusqu'à 190cm (au lieu de 164cm)
-Table de référence OMS enfants de moins de 5 ans. Il a été décidé lors de l'atelier de consensus à Dakar qu'on utiliserait une table unisexe et que cette table sera celle des garçons (pour éviter des discriminations envers les filles – cf rapport de consensus de Dakar).
-La fiche de suivi au CRENI est mal formatée, mais je vous envoie les annexes « génériques » où les fiches de suivi CRENI et CRENAS ont été mises à jour.
-Pour les rapports mensuels, se référer aux rapports mensuels génériques, en particulier si vous comptez utiliser par la suite le logiciel qui est entrain d'être élaboré par Juergen Erhardt et Mike Golden pour l'analyse des données.
-Vous n'utilisez pas de registre au Niger ? Si oui, alors ce serait bien de mettre une page type en annexe.
TABLE DES MATIERES PROPOSEES :
- Organisation de la PCIMA
- Aspects communautaires de la PCIMA
- Dépistage et triage dans les structures de santé
- Transport des patients (nouveau chapitre du protocole générique)
- Prise en charge MAM - CRENAM
- Prise en charge MAS - CRENAS
- Stimulation émotionnelle et physique
- Prise en charge MAS – CRENI (en incluant les complications médicales dans ce chapitre)
- Prise en charge des nourrissons de moins de 6 mois ou moins de 3 kg.
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