Contribution des Sections MSF (CH, B, et Esp) ainsi que Forsani,Alima/Befen envoyée par Sylvaine Lonlas MayeleCoordinatrice Médicale MSF.BNiamey – Niger Tél : 00227 94 00 12 51 00227 96 66 99 37 .

POINTS DE DISCUSSION LIES A L'ATELIER DE DOSSO POUR LA REVISION DU PROTOCOLE NATIONAL PEC MAS

En rouge : idées de l'atelier
En noir : Commentaires MSF CH, B et E, Forsani, Alima/Befen

1) La considération de la rechute comme une nouvelle admission 

Dans la définition des terminologies la rechute a été définie comme :

Une RECHUTE est un enfant admis pour MAS alors qu'il a été précédemment traité pour MAS et a été déchargé du programme comme guéri, ou dans le cas où l'enfant a abandonné le programme et revient en étant MAS après une période de plus de deux mois.

Une rechute devrait être comptée comme une nouvelle admission et un suffixe au numéro de MAS devrait être rajouté : XX-2 pour indiquer que c'est le deuxième épisode de MAS pour cet enfant.

Voici ce que MSF/F/A/B propose :

Classification des admissions :

Nouvelle admission: Tout patient n'ayant jamais été dans le programme ou tout patient ayant ete

dans le programme il y a plus de 2 mois.

 

Réadmission: Tout abandon revenant dans le programme dans les 2 mois. Ou retour de transfert

 

Rechute: Tout patient sorti guéri du programme qui revient dans les 2 mois ou enfant sorti comme

non répondant qui revient endéans les deux mois et qui est sévère

 

Dans ces trois cas, l'admission se fait avec un nouveau numéro d'enregistrement

Mouvement interne : tout patient admis dans le programme et référé entre CNTI/CNTA

 

Classification des décharges :

Guéris : un enfant est considère comme guéri lorsqu'il atteint les critères de sortie.

 

Abandon: un enfant est décharge (NDB : considéré) abandon après 2 absences consécutives

 

Transfert :Transfert chirurgical ou médical.

Transfert vers un autre centre nutritionnel ambulatoire (a noter dans les commentaires). Bien les

noter réadmission après transfert.

Transfert vers autre ONG : Transfert vers un centre nutritionnel ambulatoire d'une autre ONG

 

Décès: Enfant décède a la maison (dans les deux semaines suivant sa dernière visite) ( Enfant

décédé au CNTH sera enregistre dans les décès du CNTH).

 

Non-répondant : Sortie du Programme après 12 semaines de prise en charge avec

Poids stagnant = pas de gain de poids pendant 2 semaines consécutives ou enfants "yoyo"

(gagne un peu une semaine, perd la suivante...etc)

traitement diététique bien observe

P/T > -3 z-score

absence de pathologie pouvant bénéficier d'un traitement (un avis médical sera nécessaire)

2)Les critères de sortie du crénas vers le crenam

 

Après les discussions de Dosso un enfant au crenas avec un z score > a -3 peut aller au crenam ( si crenam fonctionnel ).Dans le cas contraire il doit rester dans le programme jusqu'à avoir un z score > - 2 pendant 2 pesées consécutives.

 

Il faut considérer que la plupart des crenam aujourd'hui ne sont pas encore fonctionnels et cette double indication de sortie peut toujours prêter à confusion. Un enfant malnutris sévère , même après la phase aigue de la maladie a plus de chance de retomber dans la MAS si la prise en charge n'est pas adéquate.

Cette PEC doit comporter des protéines d'origine animale pour la consolidation de la phase de récupération. Ceci éviterait pour ces cas de retomber dans la phase aigue de la MAS .

 

Si pas de Crenam fonctionnel avec aliments adéquats et avec une disponibilité garantie, MSF/F/A/B propose de garder les enfants au niveau des Crenas jusqu'à l'atteinte du ZScore > - 2.

3)La prise en charge des complications ( volet non approfondi ni dans l'atelier de Dosso , ni dans celui de Dakar )

Vu que la prise en charge des complications liées a la malnutrition constitue une des étapes essentielles de la PEC de la malnutrition , et vu que ce volet n'a pas été approfondi lors de l'atelier de Dosso ni a Dakar , nous tirons l'attention sur l'importance de cette composante et des points suivants .

 

Le diagnostique des états de déshydratation est trop tardif

Page 47 : sous rubrique 7.1.1 – diagnostique de déshydratation modérée : rajouter temps de recoloration capillaire > 2 sec = signe de déshydratation modérée

 

Le traitement du choc :

Recherche opérationnelle pour développer des schémas de prise en charge plus efficace, à la fois sur les solutés et volumes à administrer et sur les combinaisons antibiotiques les plus pertinentes.
Proposition PeC du choc, plus rapide dans la réhydratation 20 ml/Kg les 30 premières minutes, à renouveler X 1 ou 2 si besoin (persistance des signes de gravité)

Prendre connaissance de l'étude faite au Kenya « Maintland et al.BMC Pediatric 2010, 10 :71 »

 

Traitement du paludisme grave avec la quinine est dangereux pour le malnutri sévère ; l'artésunate en intraveineux présente des avantages pratiques d'administration et est plus efficace que la quinine iv.

En attente du Protocole national. pour mettre en application l'artésunate intraveineux parmi les traitements pour palu grave, y compris le malnutri sévère.

Arguments :
1. Mortalité réduite de 22% avec artésunate vs quinine pour les enfants en Afrique
2. Hypoglycémie au cours du traitement réduite de 40% avec artésunate

Moindre volume nécessaire pour l'administration d'artésunate vs quinine et schéma d'administration plus simple

 

Les consignes sur la transfusion sont trop restrictives : Les indications de la transfusion «  a ne pas faire entre le 2^ème et le 14^ème jour d'hospitalisation même si Hb < 4 g

La décision transfusionnelle doit être laisser au jugement du médecin, qui aura bien évalué l'état du patient.

Permettre la transfusion des enfants malnutris sévères qui ont des signes de décompensation (cas d'une anémie hémolytique) et hémoglobine < 4 g/dl à tout moment de la prise en charge. Références internationales : transfusion systématique < 4g/dl et en cas de détresse vitale < 6g/dl sous peine de lésions cérébrales graves.

 

Signes clinique d'une décompensation :

o Tachycardie

o Respiration rapide

o Rythme de galop à l'auscultation cardiaque

o Hépatomégalie (nouvelle ou en augmentation)

 

Triple antibiothérapie dans la PEC de la distension abdominale

La distension abdominale ne constitue pas une entité a part , car sa prise en charge est intégrée dans celle du sepsis abdominal.

1. Distension abdominale = signe clinique et non pas diagnostic

2. Toujours chercher la cause d'une distension abdominale = hypokaliémie ou sepsis d'origine digestif. En cas de sepsis à point de départ digestif, grand risque d'infection à Clostridium difficile, donc triple antibiothérapie indiquée .

4) La Nystatine en systématique en hospitalisation ( 14 jours).

Prescrire la nystatine ou antifongique dans le cas où une candidose a été diagnostiquée par un médecin ou un personnel paramédical.

La nystatine n'est pas le traitement le plus adapté pour une candidose profonde, nous suggérons à ce moment là Fluconazole.

1. Les doses répétées de la vitamine A en interne chez les malnutris sévères :

Hypervitaminose A est dangereuse. La vitamine A est déjà présente dans les aliments prêts à l'emploi (RUTF) à dose idéale, donc pas besoin de répéter les doses (1 dose à l'admission suffit, et est importante pour la prévention des lésions oculaires, cf OMS).

1. La prévention avec les ASPE
1. En attendant qu'il y ait des recherches sur la fortification des aliments locaux , la distribution d' ASPE est le moyen le plus efficace pour réduire la prévalence de la malnutrition chez les enfant à risque ( 6-23 mois) car plus facile a utiliser.
    
2. Les protéines d'origine animale contenues dans les ASPE sont les plus adaptées pour le développement et la croissance des enfants.
   
    
   
    
   
   Niamey, le 30 Septembre 2011
   
    
   Dr Florencia ROMERO, pédiatre, Coordonnatrice Médicale, MSF CH
   Dr Aziz HAROUNA, MG, Coordinateur Médical Adjoint, MSF ESP
   Dr Ousmane HAMISSOU, MG, Médecin Superviseur FORSANI
   Sylvaine Lonlas Mayele, Coordinatrice Médicale MSF-OCB

AMENDEMENTS DU PROTOCOLE NATIONAL PCIMA – NIGER PAR HELENE SCHARTZ-UNICEF REGIONAL DAKAR V3

-Développer un chapitre sur le Rôle et Responsabilités de tous les niveaux dans l'organisation de la PCIMA (central, district, centre de santé, communauté)
-Développer des termes de référence pour tous les acteurs impliqués dans les activités de PCIMA (médecin, infirmier, aide-soignant, ASC, etc.)

2. LE DEPISTAGE

-Chapitre dépistage (p.11) : Le rôle de la communauté va au-delà du dépistage actif. Avant de mettre en place des activités de prise en charge de la MA, il est important de faire de la sensibilisation au niveau communautaire. Les ASC ont donc 2 rôles à jouer :

• Sensibilisation communautaire
  
• Recherche active des cas, référence, suivi et séance d'éducation (prévention) 

-Dépistage passif (p.11) : « P/T pour tous les enfants référés par la communauté avec un PB<115mm et tous ceux qui ont un P/A<-2 z-score » => pour le P/A, ok. Pour le P/T, on peut simplifier. On peut juste reprendre le PB de tous les enfants référés par la communauté pour être sûr que la mesure a été prise correctement et calculer le P/T uniquement pour les enfants avec un PB compris entre 115 et 125mm (avoir un PB<115mm est un critère d'admission indépendant donc ce n'est pas la peine de calculer le P/T ; on sait que ces enfants vont être pris en charge).
De plus, il faut ajouter que l'on doit prendre le PB de tous les enfants de 6 – 59 mois qui arrivent au CS (sans forcément avoir été référés par la communauté).

-Figure 1 (p.12) – C'est plus un diagramme de triage que de dépistage. Pour des raisons de clarté, je séparerai la communauté et les CS. De plus, comme expliquer plus haut, je pense que ce serait plus simple de mettre en œuvre un dépistage basé sur le PB et de prendre le P/T uniquement pour les enfants ayant un PB compris entre 115 et 125mm (au lieu de prendre le poids et la taille pour tous les enfants avec un PB < 115mm).
Dans le diagramme du protocole Niger, les enfants avec un PB compris entre 115 et 125mm et un P/T ≥ -2 z-score sont envoyés à la maison alors que le PB 115-125mm est un critère d'admission indépendant pour la prise en charge en CRENAM (cf tableau 4.4 p.16) – A modifer.


Triage au niveau de la communauté :   (note du blogger:  pour  visualiser la version complete du document avec le schemas, cliquer sur le lien qui suit )  https://docs.google.com/leaf? id=0Bxey7d9jvjxDOWE0ZDZmOTUtZDI1Ni00OTAzLWFmMTItZjRjMzA0ZjdkNWRj&hl=en_US

3. PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

p.13 : La participation communautaire englobe les 5 points cités mais je remplacerai le point promotion de la santé/nutrition par sensibilisation communautaire. Avant de faire du dépistage actif, il est important de sensibiliser la communauté sur « qu'est-ce que la malnutrition », « comment elle peut être soignée », « où », « par qui », etc.
p.13 : Tout le chapitre 3.1 « Collecte, analyse des données, planification des activités et gestion des ressources » est principalement destiné aux acteurs extérieurs au ministère de la santé tels les ONGs. Dans la prise en charge intégrée, je ne pense pas que le Ministère de la Santé soit obligé de cartographier la zone d'intervention, d'identifier la population cible, les personnes ressources, les canaux de communication, les attitudes et pratiques de la communauté, etc. Tout ça est déjà connu. => chapitre à supprimer
p.14 : Chapitre 3.2. Je changerai le titre du chapitre en « sensibilisation communautaire ». La promotion de la santé est un domaine très vaste qui va au-delà de ce que les ASC peuvent faire au niveau de la communauté.
p.14 : chapitre 3.3 – Le dépistage actif par le PB et la recherche d'œdèmes bilatéraux… On pourrait détailler ici quelle genre de données vont être collectées, comment et quelle va être la chaîne de transmission des infos.
p.15 : Ajouter un chapitre « prévention » / « séances d'éducation ».
Développer un chapitre « Triage » est insérer le diagramme « Triage au niveau de la communauté ».
Une fois que le tri a été fait au niveau de la communauté, il va de nouveau y avoir un triage au niveau des CSI pour décider vers quelle structure les enfants seront orientés (CRENAM, CRENAS, CRENI). Insérer à ce moment le diagramme « Triage au niveau des CSI ».
4. PRISE EN CHARGE AMBULATOIRE DE LA MAM

Critères d'admission :
-6 à 59 mois : PB ≥ 115mm et < 125mm
-FEA : vous utilisez toujours la limite de 230mm ? On pourrait l'abaisser à 210mm, non ? Et les femmes enceintes, vous les prenez dans les programmes MAM dès qu'elles sont enceintes ou seulement à partir du 2^ème trimestre de grossesse ?

p.17 – « En situation particulière, les enfants de plus de 5 ans, les adolescents et les adultes dont IMC<17 et ≥16 peuvent être pris en charge dans le système »

p.17 et 18 – Je supprimerai les parties « composition nutritionnelle » des tableaux 1, 2 et 3. Ça ne veut pas dire grand-chose pour les gens sur le terrain.
p.18 – Note de bas de page. On ne recommande plus du tout d'enrichir les farines locales avec du CMV et ce pour plusieurs raisons :
-le CMV utilisé pour la MAS (celui vendu par Nutriset) n'est pas adapté aux MAM
-un CMV en poudre est très difficilement répartie de façon homogène dans une farine lorsque le mélange se fait à la main. Il y a donc des risques pour les enfants d'ingérer des « boulettes » de CMV. La seule façon efficace pour mélanger des CMV à des farines locales c'est d'utiliser un genre de « bétonneuse » ou alors de distribuer des micronutriments individuels type « Sprinkles ».


p.19 – Traitement médical
On recommande les doses suivantes pour le déparasitage:

	< 1 an	1 – 2 ans	≥ 2 ans
Albendazole 400mg	Ne pas administrer	½ comprimé	1 comprimé
Mebendazole 500mg	Ne pas administrer	½ comprimé	1 comprimé

Remarque : Le mebendazole et l'albendazole sont aussi efficace l'un que l'autre contre les vers ronds (ascaris) mais le mebendazole est moins efficace contre les ankylostomes et les trichocéphales (Trichuris) ; c'est pourquoi il est recommandé d'utiliser l'albendazole dans la mesure du possible.
p.20 – Suivi de l'état nutritionnel : on préconise de faire un suivi sur le poids et plus trop sur la taille. La taille doit être prise à l'admission pour déterminer le poids cible à atteindre mais on ne recommande plus de prendre la taille tous les mois. Le suivi et la décharge ne se fait que sur le poids.
p.20 – Décharger les enfants du CRENAS avec un P/T>-3 z-score pour un suivi au CRENAM est un peu juste. Lors de la réunion de consensus de Dakar, il a été décidé de déchargé les enfants du CRENAS avec un P/T>-2 z-score pour un suivi au CRENAM (dans l'idée qu'ils seront déchargés du CRENAM avec un P/T≥-1,5 z-score).
p.20 – Tableau 6 Critères de sortie : la non-réponse n'est pas un critère de sortie en soi mais un diagnostic. Si l'enfant ne répond pas au traitement alors il faut le transférer vers une structure médicale pour une investigation plus poussée.
Si vous ne mettez pas un critère de sortie anthropométrique (ex PB≥230mm) pour les FEA alors elles sortiront toutes de vos programmes comme guéris… ce qui ne veut pas dire grand-chose.
p.21 – Ce chapitre pourrait être un peu plus développé
p.22 – Chapitre 4.11 : il manque les recettes avec les aliments locaux en annexe

p.22 – Chapitre 4.12 : Lister les « critères » de non-réponse (Non atteinte des critères de sortie après 3 mois dans le CRENAM ; Absence de gain de poids après 6 semaines ; Perte de poids pendant plus de 4 semaines dans le programme ; Perte de poids de 5% à n'importe quel moment de la prise en charge)

Pour les actions à entreprendre, je ne suis pas sûre que des enquêtes de sécurité alimentaire vont nous donner beaucoup d'indications. Le temps de s'apercevoir que le nombre de non-répondant augmente, le temps d'organiser, de réaliser et d'analyser les données d'une enquête de sécurité alimentaire, si l'augmentation des non-répondants est réellement due à une insécurité alimentaire, on le saura avant même que les résultats de l'enquête soient disponibles. Il serait plus efficace de se baser sur le système de surveillance plutôt que d'organiser des enquêtes.
p.22 – Chapitre 4.13 : je suis d'accord, c'est bien de rechercher les abandons mais d'après votre expérience, est-ce que c'est vraiment faisable sur le terrain ? Si c'est difficilement réalisable, je suggérerai qu'on se concentre sur les abandons MAS car ceux-là ont un risque de mortalité plus élevé.


5. PRISE EN CHARGE ANBULATOIRE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE SANS COMPLICATIONS

p.24 – Je pense qu'il faudrait ajouter un paragraphe sur l'organisation et les activités d'un CRENAS. Qui est censé faire quoi, quand, où et comment.
p.24 – Critères d'admission : Pour les adolescents (taille > 120 cm = 5 à 18 ans), on recommande d'utiliser les tables dérivées NCHS (anciennes tables utilisées avant les nouveaux standards OMS). On ne recommande pas d'utiliser les tables IMC-pour-âge tant que celles-ci n'auront pas été testées sur le terrain.
Il faudrait mentionner quelque part qu'il y a deux types d'admission possibles : les nouvelles admissions et les transferts.
p.24 – Tableau 9 : Activités à réaliser pendant le suivi
Test de l'appétit : ce n'est pas obligatoire de le refaire à chaque visite pour les enfants qui prennent bien du poids et qui ont un appétit ok selon la maman.
Rechercher la présence et le degré… des œdèmes.
Taille : on ne recommande plus de prendre la taille tous les mois. On la prend seulement à l'admission pour pouvoir estimer le poids cible à atteindre.

p.25 – Comment faire le test de l'appétit :
Qu'est-ce que vous entendez par « le test de l'appétit doit être fait avec prudence » ?
Ajouter un point : Offrir de l'eau potable à l'enfant dans une tasse/un verre pendant le test de l'appétit

p.25 – Revoir le tableau 10, il manque la fin de la phrase « Offrir à l'enfant suffisamment d'eau dans une tasse pendant… ». Cette phrase doit figurer dans le paragraphe « comment faire le test de l'appétit » et non dans le tableau.
Est-ce que vous avez des ATPE au Niger qui sont conditionnés en pot ? Si oui, on peut adapter ce tableau et mettre 2 colonnes, une avec les ATPE en sachet et une avec les ATPE en pot (cf protocole générique).
Pour faciliter la prise de décision par le personnel qui supervise le test de l'appétit, on peut utiliser des cupules graduées (de 25ml) à la place du sachet d'ATPE.

p.26 – Tableau 11 : Si les balances de précision ne sont pas disponibles dans les CSI/CS, on peut supprimer ce tableau.

p.27 – Traitement systématique au CRENAS
-Antibiothérapie : si les CSI/CS ont l'habitude de remplacer l'amoxi par du chloramphénicol lorsqu'il y a rupture de stock, il serait important de rajouter une petite note sur la toxicité du chloramphénicol pour les nourrissons de moins de 6 mois ou moins de 4kg.
-Il n'est pas recommandé de donner de l'acide folique en plus de l'ATPE. Les ATPE contiennent des doses suffisantes d'acide folique.
De même, il va falloir faire attention avec les surdoses de zinc notamment quand les enfants ont la diarrhée (cf papier sur zinc). L'OMS préconise de donner du zinc à tous les enfants ayant un épisode de diarrhée mais cette recommandation ne concerne pas les enfants MAS.
-Ce serait bien de préciser le dosage pour la vitamine A.
-Antipaludiques : je ne connais pas votre protocole national palu mais il est formellement déconseillé de donner de la quinine aux enfants MAS.
-Déparasitage : on peut aussi faire des classes d'âge pour le mebendazole (1-2 ans et ≥2ans)
p.28 – Traitement diététique :
Plusieurs points peuvent être ajoutés à ce paragraphe (cf protocole générique) :
-L'ATPE est une nourriture et un médicament destiné exclusivement aux patients malnutris sévère. Il ne doit pas être partagé.
-Expliquer que pendant la première ou les 2 premières semaines, le patient ne consommera probablement pas tous les ATPE donnés.
-Il n'est pas nécessaire de donner autre chose à l'enfant que des ATPE. Si l'enfant réclame du plat familial, il est important de le donner en dehors des repas d'ATPE pour éviter les effets négatifs des anti-nutriments et des inhibiteurs d'absorption se trouvant en grande quantité dans les céréales notamment.
-L'enfant ne doit jamais être forcé à manger…


p.28 – Tableau 13 : on peut rajouter une colonne avec les volumes d'ATPE en grammes si jamais vous avez des ATPE conditionner en pot.

p.29 – Tableau 14 : doit être complété. La perte de poids ou le poids stationnaire ne sont pas les seuls critères d'échec au traitement. Il faut prendre en compte les œdèmes, le test de l'appétit, une prise de poids trop faible, etc.
La conduite à tenir en cas d'échec au traitement doit être plus détaillée.

p.30 – Avant de passer aux critères de sortie, ce serait bien de définir les critères de transfert du CRENAS au CRENI.

p.30 – Tableau 15  Critères de sortie : P/T≥ ?? z-score si possibilité de référence au CRENAM. En dessous du tableau s'est précisé -3 z-score mais on recommande d'utiliser -2 z-score et d'amener les enfants jusqu'à -1.5 z-score avant de les déclarer guéris.
Il faudrait également définir les catégories de sortie (guéri, abandon, transfert, décès).

6. PRISE EN CHARGE DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE AVEC COMPLICATIONS (CRENI)

p.31 – Même remarque que pour le chapitre CRENAS. Ce serait bien de commencer par un paragraphe sur l'organisation et les activités d'un CRENI. Qui est censé faire quoi, quand, où et comment.


p.31 – Procédures d'admission : il est important de préciser que les enfants MAS ne doivent pas être pris en charge dans le service des urgences mais doivent être directement pris en charge au CRENI (pour éviter tout erreur de diagnostic).


p.31 – Tableau 16 Critères d'admission au CRENI : pour éviter une confusion entre test de l'appétit médiocre et moyen, je conseillerai de changer médiocre par faible. L'appétit peut être faible/moyen/bon.
Même remarque pour les 5–18 ans, utiliser la table dérivée NCHS. L'IMC<16 avec perte de poids récente est uniquement utilisé pour les adultes (pas pour les 5-18 ans).


p.32 – Traitement diététique : on déconseille d'utiliser du F75 non commercial. De plus, la recette ne figure pas dans les annexes.
Préparation : Nutriset a sorti des nouvelles tailles de sachets de F75 et F100, plus petites, qui permettent de reconstituer 500ml de lait (au lieu des 2,4l habituel). Ce serait bien de le mentionner dans le protocole pour le jour où vous en aurez.
Nutriset a revu les quantités d'eau à ajouter pour une dosette rase de F75. Ce n'est plus 20ml mais 18ml (cf pièce jointe). En fait la quantité d'eau à ajouter dépend de la compression de la poudre de lait. Plus la poudre est compressée/dense, plus il faut ajouter d'eau… c'est pourquoi on essaie d'éviter autant que faire se peut de reconstituer des petites quantités de lait.


p.32 – Régime diététique : on peut donner 6 repas de lait/jour à tous les enfants sauf pour ceux qui présentent des difficultés (diarrhée, vomissement, etc.). Pour ces enfants, il est recommandé de passer à 8 repas/jour.


p.35 – Traitement systématique : revoir tout le tableau en fonction du protocole générique. On ne donne plus de vitamine A en systématique sauf si signe de carences ou épidémie de rougeole ; on ne donne plus d'acide folique en systématique (il y en a suffisamment dans tous les produits thérapeutiques F75, F100, ATPE) ; le dosage du mebendazole peut être divisé par deux pour les enfants de 1-2 ans ; antipaludique, attention avec la quinine ; antibiothérapie à compléter.


p.36 – Critères de passage de la phase 1 à la phase de transition : ajouter la récupération clinique.


p.36 – Traitement diététique : on ne recommande plus d'alterner F100 et ATPE car trop de confusion sur le terrain. Si l'enfant réussit à manger des ATPE, il peut directement passer du F75 aux ATPE, mais la quantité d'ATPE donnée est adaptée à la phase de transition.


p.40 – Critères de passage de la phase de transition à la phase 2 : ajouter, un accompagnant capable de s'occuper du patient à domicile et qui est d'accord pour le traitement en CRENAS ; des quantités d'ATPE suffisantes ; un CRENAS à proximité du domicile du patient.


p.41 – Je pense qu'il faudrait vraiment insister sur le fait que tous les enfants qui peuvent continuer leur traitement dans un CRENAS doivent impérativement être transférés vers une de ces structures.


P.41 – Traitement diététique : si les ATPE sont disponibles, le traitement diététique de la phase 2 se fera avec des ATPE uniquement (pas d'alternance avec le lait F100). S'il n'y a pas d'ATPE, il est important de noter dans le paragraphe « traitement diététique » qu'il faut supplémenter le lait F100 avec du fer.


p.43 – Revoir les critères de sortie en fonction des critères d'admission.


p.44 – Le chapitre sur les non-réponses au traitement pourrait être plus développé. Qu'est-ce qu'on est censé faire si un enfant présente un signe de non-réponse au traitement ?


7. COMPLICATIONS MEDICALES AU COURS DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE

Voir chapitre 7 du protocole générique pour compléter certaines parties mais il n'y a pas grand-chose qui a évolué sur le traitement des complications médicales.
Ajouter un paragraphe sur la prévention et le traitement de la déshydratation hypernatrémique, de la diarrhée (chronique et de renutrition), de l'hyperthermie, syndrome de renutrition.

8. CAS SPECIAUX

p.65 – L'objectif de ce traitement est, selon moi, de relancer la lactation de la mère. C'est ça qui va permettre par la suite de remettre ces enfants à l'allaitement exclusif. Il est donc aussi important de prendre soin de la mère que de l'enfant.


p.66 – Ce serait bien de mentionner quelque part que les nourrissons de moins de 6 mois (ou moins de 3kg) avec œdèmes doivent être mis sous F75 jusqu'à amorce de la fonte de œdèmes et succion efficace. On peut ensuite passer au F100-dilué (ou au lait infantile 1^er âge).


p.67 – Traitement systématique : On ne recommande plus de donner ni de la vitamine A ni de l'acide folique à ces nourrissons.


p.68 – 4ème point : lorsqu'un nourrisson prend 20g par jour pendant 2 jours consécutifs (quelque soit son poids).
5ème point : si le gain de poids est maintenu à 10g par jour, stopper complètement la TSS


p.69 – Dernière phrase : pour ces nourrissons il est conseillé, une fois guéri, d'utiliser préférentiellement le lait de chèvre préparé convenablement.


p.68 – Dans le paragraphe surveillance, il manque les instructions pour faire une bonne surveillance du nourrisson : prendre son poids une fois par jour ; prendre sa température 2 fois par jour ; évaluer le rythme respiratoire et le nombre de selles ; noter sur la fiche si le patient vomis, est absent ou refuse un repas.


p.70 – NB : Il est recommandé que des suppléments de micronutriments soient apportés aux préparations à base de lait de chèvre. Il faudrait préciser quels types de micronutriments et en quelle quantité. (je ne sais pas s'il faut vraiment recommander un supplément de micronutriments et si oui, je ne sais pas lesquels – je vais me renseigner auprès d'Yvonne et je vous tiens au courant).


p.71 – Critères de sortie : si vous décidez de passer à -1,5 z-score dans les autres chapitres alors mettez également ce tableau à jour.


p.72 – VIH et MAS : Donner du co-trimoxazole en prophylaxie contre la pneumonie à pneumocystose pour les patients VIH en plus de l'antibiothérapie systématique de la MAS.
Eviter l'amphotéricine B chez les patients souffrant de MAS et VIH.

ANNEXES
Annexes à ajouter :
-Comment prendre le poids des enfants, surtout lorsqu'on utilise une balance de précision. On s'est aperçu que sur le terrain très peu de personnel soignant savait comment utiliser un pèse-bébé.
-Fiche de dépistage utilisée par ASC lors des dépistages actifs
-Table NCHS dérivée pour adolescents
-Fiche de suivi individuel CRENAS
-Fiche de transfert
-Equipement de gestion des données pour les CRENI et les CRENAS (c'est fait pour les CRENAM mais pas pour les structures de prise en charge de la MAS)
-Table de gain de poids pour les stratégies avancées
-Fiche de supervision pour le responsable nutrition du district
-Fiche de supervision CRENI/CRENAS/CRENAM
Annexes à compléter :
-Table IMC : il existe une table qui va jusqu'à 190cm (au lieu de 164cm)
-Table de référence OMS enfants de moins de 5 ans. Il a été décidé lors de l'atelier de consensus à Dakar qu'on utiliserait une table unisexe et que cette table sera celle des garçons (pour éviter des discriminations envers les filles – cf rapport de consensus de Dakar).
-La fiche de suivi au CRENI est mal formatée, mais je vous envoie les annexes « génériques » où les fiches de suivi CRENI et CRENAS ont été mises à jour.
-Pour les rapports mensuels, se référer aux rapports mensuels génériques, en particulier si vous comptez utiliser par la suite le logiciel qui est entrain d'être élaboré par Juergen Erhardt et Mike Golden pour l'analyse des données.
-Vous n'utilisez pas de registre au Niger ? Si oui, alors ce serait bien de mettre une page type en annexe.

TABLE DES MATIERES PROPOSEES :

1. Organisation de la PCIMA
2. Aspects communautaires de la PCIMA
3. Dépistage et triage dans les structures de santé
4. Transport des patients (nouveau chapitre du protocole générique)
5. Prise en charge MAM - CRENAM
6. Prise en charge MAS - CRENAS
7. Stimulation émotionnelle et physique
8. Prise en charge MAS – CRENI (en incluant les complications médicales dans ce chapitre)
9. Prise en charge des nourrissons de moins de 6 mois ou moins de 3 kg.

Suivi-Evaluation (ce chapitre peut être inclus dans le chapitre CRENAM, CRENAS et CRENI comme c'est le cas dans votre protocole actuel mais il doit être plus développé)

De : MOUSSA ISSAKA ISSAKA moussaissaka@yahoo.fr



Envoyé le : Mercredi 14 Septembre 2011 10h42

Moussa Issaka Issaka / ONG HELP

Objet : Commentaires sur les points à approfondir Vit A eu CRENAS oedèmes + ou ++


Bonjour à Tous j’espère que vous vous portez bien ainsi que vos familles. Je reviens comme promis pour me prononcer par rapport aux autres points à approfondir.

Je m’en vais cette fois ci vous faire part des résultats de ma recherche sur la Vitamine A au CRENAS chez les enfants avec œdèmes + ou ++.

En effet j’ai été en possession de plusieurs documents qui traitent de la prise en charge de la MAS cependant je n’ai trouvé aucune littérature où on préconise de donner la vitamine A. Ainsi Pour résumer mes recherches Je dirai que cela est déconseillé et pourrait être fonction de l’état de santé de l’enfant et de la période.

J’ai eu la confirmation avec le manuel du formateur de la PCMA 2010 de Fanta-2 (module 4) ou il est dit à la page 43 « La vitamine A est donnée en une seule dose au moment de l’admission, aux enfants qui n’ont pas d’œdèmes bilatéraux et qui n’ont pas reçu un supplément de vitamine A le mois précédent. Les enfants qui sont admis avec des œdèmes bilatéraux ne recevront de la vitamine A QU’AU moment où ils terminent le traitement à moins qu’ils n’aient des signes oculaires d’avitaminose A (tâches de Bitot, xérosis de la corné), s’il existe actuellement une flambée de cas de rougeole dans la région ou une prévalence élevée d’avitaminose A. »

Cet accent a été mis dans l’exercice d’application à la page 10 toujours dans le manuel afin que cela soit pris en compte lors du traitement thérapeutique ou il est dit de ne pas donner la vitamine A chez les enfants avec œdèmes + ou ++.

A la fin dans mes lectures j’aurai compris que cela est déconseillé à causes des problèmes d’assimilation.

Enfin je suggèrerai de retenir la même remarque du document de Fanta – 2 dans notre protocole de prise en charge.

Bon courage!

Multimedia

 

Liste des documents utilisés au cours des travaux de l'Atelier de Dosso :

1. Protocole Nationale 2009 de PEC Malnutrition au Niger
2. Rapport de l'Atelier sur le Suivi et Evaluation de Dakar Nov 2010
3. Rapport de la Revue Niger de Fanta 2
4. Rapport de la consultation HKI de Valid International
5. Note de Synthese de la Reunion MSF-FORSANI sur les propositions d'Amendement du PN Oct 2010
6. Rapport sur les lecons apprises de la crise de 2010 MSP
7. Rapport de la Reunion d'harmonisation des intrants CRENI/OMS
8. Protocole Generique de Mike Golden
9.  Document de contribution UNICEF Bureau  Regional Dakar,Helene Schartz

Contribution MSF-FORSANI

 

Objectif principal

• Propositions des sections MSF et FORSANI à soumettre au comité de Révision du protocole national de Prise en charge de la malnutrition
  
• Toute proposition doit être argumentée sur base objective, avec des données de programmes, des études cliniques à l'appui
  
• Le but est d'établir les « territoires » ou il existe consensus - entre les sections MSF et Forsani – sur ce qui ne marche pas dans le protocole. Là ou il y a des datas/données à l'appui nous pouvons proposer des solutions ; là ou les datas/données manquent, il faut identifier les projets de recherche nécessaires.
  

 

Participation

MSF CH – Dr Claude, coordinateur medical, Dr Verena, referente medicale,

Dr Michel Quere, medecin desk

MSF B – Dr Yvonne, coordinatrice medicale, Dr Fabien, RT Guidan Roumdji

MSF E – Dr Aziz, assistant coordinateur medical, Dr. Souleymane, medecin terrain Madaoua

Forsani – Dr Kader, coordinateur medical

Dr Susan – coordinatrice nutrition WG

 

Les commentaires et observations sont classés sous les rubriques suivants :

 

I. Indicateurs fonctionnement programme et suivi statistique

II. Critères d'admission et sortie

III. Traitement systématique

IV. Prescription nutritionnelle

V. Prise en charge médicale de la malnutrition aigue sévère compliquée

 

I. Indicateurs fonctionnement programme et suivi statistique
Consensus	Recommandations
Outils de suivi statistiques induisent en erreur Double comptage des enfants transférés entre CRENAs-CRENi (dans les 2 sens) Travail dans le CRENi sous-valorisé	Le suivi d'activité dans les programmes doit tenir compte des mouvements (ie transferts) internes au programme. Une admission = premier jour dans un programme Transfert = mouvement dans un meme programme ou entre 2 programmes La charge de travail soit comptabilisée : CRENA : les admissions sur les CRENAs CRENI : les admissions directes au CRENI plus les transferts du CRENAs et d'autres programmes
Nouvelle fiche CRENAs – inacceptable. Il n'y a pas de place pour noter les examens physique de suivi	Un modèle de fiche qui propose et la courbe de poids et l'espace pour examen physique
Registre UNICEF ne capte pas toutes les données nécessaires, ex: les pathologies qui compliquent la malnutrition	Ajouter une colonne au registre pour les pathologies
Le kit UNICEF CRENi – manque des intrants nécessaires pour le traitement des complications	Ajouter les antibiotiques parentéraux, antipaludéens injectables, Glucosé 50%
Durée moyenne de séjour < 4 semaines est impossible en absence de CRENAM – ce qui est souvent le cas	En absence de CRENAM, propose DMS de 6 semaines (influence les dotations en ATPE)
Le gain de poids moyen n'est pas correctement calculé	Doit être basé sur le poids du jour d'entrée en phase 2 (ie le premier jour de prise de ATPE), pas sur le poids minimum. GPM en ambulatoire sont 4-6 g/kg/j ; en interne 10-15 g/kg/j. De plus, il faut préciser que le GPM est calculé sur un échantillon de sorties chaque semaine si le nombre dépasse 30. On ne peut pas se permettre de calculer la moyenne des moyennes – plutôt : (g/kg/j x nombre de jours en phase 2) pour chaque enfant, divisé par la somme de nombre de jours en phase 2 pour tous les enfants de l'échantillon.
Taux de guérison > 75% ; taux d'abandons < 10% ; DMS au CRENI 7-10 jours en présence de CRENAs ; mortalité hospitalière CRENi < 10% ; mortalité programme , 5%	Revoir le tableau 27 page 45 en rectifiant les indicateurs du GPM et durée de séjour CRENAs (à modifier selon présence absence du CRENAM).
Il n'existe pas de standards pour couverture de programme	Les méthodes et standards pour couverture du programme devraient faire l'objet de recherche opérationnelle
II. Critères d'admission et sortie
Consensus	Recommandations
Pour catégoriser entre <6mois et >6mois la taille de 65 cm est actuellement utilisée au niveau de tous les programmes MSF, mais les problèmes avec ce seuil sont reconnus, vue la prévalence du retard de croissance (ex. tous les programmes de distribution ciblée ont utilisé 60 cm comme critère pour un enfant de 6 mois)	la taille comme indice de 6mois doit être établi   UNICEF et INS pourraient donner la taille médiane pour les enfants de 6mois et 59 mois des enfants du NIGER afin d'avoir un critère d'admission objectif basé sur la taille approprié au contexte, et qui tient compte de forte prévalence des retards de croissance
Enfants de moins de 3 kg doivent être admis au programme des moins de 6mois, irrespective de la taille ou l'âge	Que cette pratique soit incluse dans le protocole nationale. Les enfants de < 3kg mais > 6 mois passent dans le programme nutritionnel général une fois qu'ils dépassent 3 kg
Enfants de moins de 65 cm mais qui pèsent plus de 3 kg sont admis selon son indice PT	Que cette pratique soit incluse dans le protocole nat. Les tableaux Poids/taille OMS descendent jusqu'à 45 cm
Enfants avec œdème(+) sans pathologie associée, avec bon appétit: suivi en ambulatoire	La recherche des complications de la malnutrition sévère soit utilisée pour orienter la pec des enfants kwashiorkor (+). Arguments : faisable, risque d'hospitalisation non négligeable car infections nosocomiales, perturbations familiales liées à l'hospitalisation
Les kwashs (+ compliqués, ++ et +++) peuvent être transférés en ambulatoire juste après la fonte des œdèmes	A clarifier dans le Protocole National
Le seuil PB < 115 mm sous-estime la malnutrition aigue sévère au Niger ; Les PBs < 115 mm ne tient compte que de 17% des adm chez Forsani, donc 80% des adm ont P/T < -3Z mais PB > 115 mm. On sait qu'un nombre impt d'enfant avec PB 115-125 mm ont un P/T <-3 L'application du critère PB < 115 mm comme critère independent, n'a augmenter les adm que de très peu, env 10%. Ce sont les enf avec PB < 115 mm mais P/T >-3[peut etre biais de selection, car meres peuvent ne pas amener les enf avec PB < 115 mm mais PT >-3Z, car ils ne leur semblent pas malade.]	Que le schéma d'admission au prog nutritionnel soit décliné : 1 – recherche d'œdèmes, 2 – mesure de PB : tout enfant avec PB < 115 mm est admis ; tout enfant avec PB 115-135 mm passe au P/T, 3 – tout enfant avec P/T < -3 est admis
Critère de sortie pour enfants admis selon PT <-3 Z doit etre adapté en fonction de présence ou non d'un CRENAM fonctionnel	Critère de sortie pour enfant admis PT <-3 , doit etre 2 pesées > -2Z a une semaine d'écart ET PB > 115 mm ; si pas de possibilité transfer CRENAM.
Pour les enfants admis avec PB < 115 mm , mais PT >- 3Z le critère de sortie doit être base sur PB	Préciser que les enfants admis sous PB sont à faire sortir ces enfants sur critère de PB > 125 mm et minimum séjour de 3 semaines. Rapport de programme Burkina Faso : 6,666 enfants admis PB 110-115 mm. DMS = 47 jours, GPM 5,5 g/kg/j, PB moyen a la sortie = 129 mm ; PT médiane a la sortie = -1.6 Z. Gain de PB de 0.3-0.4 mm/jour en moyenne.
La définition de non-résponse doit être scindé en 2 : critère de non réponse en ambulatoire et non réponse au programme - En ambulatoire: perte de poids 2 semaines consécutives, pds stationnaire 3 semaines consécutives => critère de référence au CRENI pour investigation médicale ou visite à domicile pour investiguer situation sociale/pressions sur le partage de ration - Non réponse au programme: deux options- 1. A déclarer au CRENI, sous alimentation supervisée, après investigation, si pas de pathologies précisées, après 3-5 jours (pour les enfants ayant une durée de pec > 6 semaines en ambulatoire) 2. A déclarer au CRENAS, après maximum de 3 mois de durée dans le programme – pourvu que toute pathologie médicale est exclue par examen physique fait par médecin soit sur ambulatoire, soit au CRENI.	Ajouter une catégorie non-réponse en ambulatoire comme critère de transfert CRENAs vers le CRENI   Non-réponse au programme ne peut être déclarée qu'après séjour au CRENI, pour alimentation supervisée et examen clinique complet. Si l'enfant prend du poids au CRENI, peut retourner sur l'ambulatoire.   Durée maximum de 3 mois dans le programme pour les enfants avec courbe pondérale stagnante, en absence de pathologie chronique associée (ayant fait un passage au CRENI ou ayant eu un examen medical par médecin).
Abandon – est déclaré à la 3e semaine, après 2 absences consécutives.	Ajouter une semaine au délai : ceci permettra la recherche active des absents entre le 2e et 3e semaine avant de les déclarer en abandon.
Rechute = admission d'un enfant qui était sortie guéri dans les 3 mois précédant la nouvelle admission	Ajouter cette catégorie aux types d'admission
Réadmission = admission d'un enfant qui a abandonne le programme dans les 3 mois précédant	Changer la terminologie : abandon retour = réadmission [cohérence de terminologie internationale]
Transfert interne = transfert d'un volet du même programme a l'autre (CRENAS vers CRENI et vice versa)	L'addition de ces catégories de mouvement permettrait de voir l'activité, sans pour autant compter les enfants 2 fois.
Transfert externe = transfert d'un programme a un autre	L'addition de ces catégories de mouvement permettrait de voir l'activité, sans pour autant compter les enfants 2 fois.
Référé = transfert externe	Ajouter
Un sortie guéri peut être déclare soit au CRENAS soit au CRENI. Pas besoin d'un catégorie particulière pour les sorties guéris du CRENI	Supprimer la catégorie « guéri du CRENI »
III. Traitement systématique
Consensus	Recommandations
Vitamine A (p. 27) – une dose, à préciser selon le poids d'admission. A ne pas donner si l'enfant a reçu une dose dans les 4 mois précédant l'admission (ex. lors d'une campagne vaccinale)	Une dose  en fonction du poids : < 4 kg = 2 gouttes, 50,000 UI 4-8 kg = 4 gouttes, 100,000 UI (capsule bleue) > 8kg = une capsule, 200,000 UI (capsule rouge)   Pour enfant atteint de kwashiorkor, attendre le transfert du CRENI vers CRENAs ou la fin de la 3e semaine de prise en charge ambulatoire pour donner la vitamine A. Rationale : mortalité associée avec prise de vitamine A à haute dose en phase de stabilisation chez les kwashs,. Les ATPE et le F75/100 contiennent 2 fois l'apport journalier recommande dans chaque sachet ou par 100 ml, donc une dose thérapeutique est assurer. Ceci ne change pas la dose recommandé pour toute signe de xerophthalmie. Argument : la vitamine A à haute dose vise à restaurer les stoques hépatiques de vitamine A ; elle n'a pas d'effet thérapeutique dans l'immédiat autre que la vitamine A déjà fournie dans les aliments thérapeutiques – donc peut etre donné au milieu ou vers la fin de la prise en charge. Si l'enfant a recu vit A à haute dose dans les 4 mois précédants, il ne faut pas le répéter.
Tout enfant MAS doit avoir un TDR – Bioline pour détecter le paludisme si présent, même en saison de basse transmission	Supprimer le traitement systématique du paludisme et le remplacer par un TDR systématique. Le protocole nationale prise en charge paludisme doit inclure une clause qui spécifie que tout enfant MAS admis dans un programme nutritionnel thérapeutique doit être dépisté pour le paludisme. Ceci permettra d'identifier les fièvres qui ne sont pas dues au paludisme ; il permettra aussi une meilleure aiguillage des traitements combinaison artémisinine [TCA] et une économie dans leur usage. Il est préférable de dépenser des ressources sur les TDRs, même en saison basse, plutôt de prôner une sur-prescription des TCA.
Nystatine	Supprimer. Pas de justification connue ; pas d'étude clinique en appui
Albendazole – la posologie peut être plus facilement établie selon le poids que selon l'âge ; Albendazole est a préférer au mébendazole car plus large spectre en dose unique. Il peut etre donné en systématique à partir de l'age de 6 mois sans danger pour l'enfant.	Donner l'albendazole selon le poids : 200 mg < 8kg et 400 mg >8 kg. Selon Evidenced Based Pediatrics, page 95 – il est acceptable de donner l'albendazole à partir de 6 mois. Comme ca tous les enfants seront déparasités à l'admission. Mais attention : dose unique d'albendazole ou mebendazole n'est efficace que contre Ascaris lumbricoides ; efficacité contre Trichuria minime. Albendazole est la seule vermifuge avec une efficacité en dose unique contre « hookworm » - donc à préférer au Mébendazole
Vaccins – tout enfant admis au programme nut doit être vaccine contre la rougeole au minimum et un contrôle de son statut vaccinal complet doit être effectué.	Ajouter aux traitements systématique la consigne de vérifier le statut vaccinal y compris OPV, Pentavalent , VAA et rougeole – avec rattrapage de tous les vaccins manquants. Minimum un vaccin rougeole pour tout enfant admis au programme nutritionnel qui n'est pas en possession de sa carte de vaccination VAR. Rationale : recommandation OMS est actuellement pour 2 doses de VAR, espacés d'un minimum d'1 mois, pour maintenir l'immunité contre la rougeole. Le vaccin ne présente pas d'effets secondaires sérieux – donc le fait que l'enfant ait reçu 2 doses est souhaitable et plus de 2 doses n'est pas nocif ; donc pas de mal à vacciner un enfant dont la mère dit qu'il a déjà recu – mais elle n'a pas la carte.
IV. Préscription nutritionnelle
Consensus	Recommandations
Test de l'appétit – est trop compliqué tel qu'il est décrit dans le protocole national.	Supprimer le tableau 11 (p. 26) qui vise à qualifier l'appétit de médiocre ou modéré – le tableau ¼-1/3-1/2 sachet selon le poids de l'enfant, et tranché comme appétit présent ou absent suffit.
"Phase nutrition" différent de l'endroit physique où l'enfant est hospitalisé	Pour les enfants hospitalisés au CRENI – leur phase nutritionnelle est déterminée par la préscription diététique (régime de stabilisation, régime de transition, régime de phase 2) notée sur la carte de lait/ATPE ; l'endroit physique d'hospitalisation (soins intensif, phase 1, phase 2) est fonction des besoins de surveillance infirmière
L'enfant en phase 2 qui reçoit F100+PPN n'a pas besoin du Fer	Le lait F100 n'a pas besoin d'être fortifié en fer, sauf si pour une raison (refus ATPE, par ex), la phase 2 nutritionnelle se fait avec le F100 exclusivement (modifier 6.4.6.2 – page 42)
Rationalisation de la prescription des ATPE – page 37, tableau 20 et page 39, tableau 22	Etablir un tableau de nombre de sachets par repas ou par semaine en unités de demi sachet ou sachet entier. Supprimer les ¼ et 1/3, 2/3 sachets
V. Prise en charge médicale de la malnutrition aigue sévère compliquée
Consensus	Recommandations
Le diagnostique des états de déshydratation est trop tardif	Page 47 : sous rubrique 7.1.1 – diagnostique de déshydratation modérée : rajouter temps de recoloration capillaire > 2 sec = signe de déshydratation modérée
Le traitement du choc préconisé dans le protocole national ne marche pas – mais les pratiques sont diverses en termes de volumes et débits administrés et choix d'antibiotiques associés. Personne a des séries de cas ou autre data sur la quelle baser une recommandation.	Recherche opérationnelle pour développer des schémas de prise en charge plus efficace, à la fois sur les solutés et volumes à adminstrer et sur les combinaisons antibiotiques les plus pertinentes.
Traitement du palu grave avec la quinine est dangereux pour le malnutri sévère ; l'artésunate en intra-veineux présente des avantages pratiques d'administration et est plus efficace que la quinine iv.	Travailler avec le Programme National Paludisme pour faire inclure l'artésunate intraveineux parmi les traitements pour palu grave, y compris le malnutri sévère. Arguments : Mortalité réduite de 22% avec artésunate vs quinine pour les enfants en Afrique Hypoglycémie au cours du traitement réduite de 40% avec artésunate Moindre volume nécéssaire pour l'administration d'artésunate vs quinine et schéma d'administration plus simple
Les consignes sur la transfusion sont trop restrictives (ne pas transfuser entre J2-J14 de prise en charge au CRENi). Entendu qu'il existe la possibilité d'anémie par hémodilution, mais il existe aussi des anémies hémolytiques (palu et autre) – et les recommandations actuelles sont trop restrictifs. La décision transfusionnelle doit être laisser au jugement du médecin	Permettre la transfusion des enfants malnutris sévères qui ont des signes de décompensation et hémoglobine < 4 g/dl à tout moment de la prise en charge.

 

En plus des rectifications et clarifications pour le protocole de prise en charge de la malnutrition aigue sévère, il y a lieu de suggérer :

1. Le protcole devrait etre élargi de manière à inclure un volet préventif, c'est à dire que ca devienne le protcole de prise en charge nutritionnelle. Ceci pourrait se décliner en 2 étapes
   
   1. La prévention primaire = allaitement exclusive ou prédominant pendant les 6 premiers mois (avec apports en micronutriments pour la mère), suivi des suppléments d'aliments de compléments adaptés aux besoins nutritionnels de cette tranche d'age jusqu'à 24 mois, avec objectif la réduction de la prévalence de sous-poids (poids-pour-age) dans cette population.
      
   2. La prévention secondaire = la prise en charge de la malnutrition aigue modérée des enfants avec PB < 125 mm ou P/T < -2Z, avec objectif la prévention de la malnutrition aigue sévère.
      

 

1. Tout aliment utilisé dans les programmes nutritionnels (préventifs ou curatifs), doit correspondre aux standards établis pour la population ciblée. Les aliments doivent etre complets et équilibrés, ce qui veut dire que l'apport énérgétique est distribué sur des protéines de haute qualité, lipides et glucides et fortifiés en micronutriments de manière à ce que la quantité quotidienne recommandée fournit les apports journaliers recommandés. Jusqu'à preuve du contraire, ces aliments doivent comporter, au moins en partie, un aliment de source animale – typiquement le lait de vache en poudre soit combiné avec une farine soit mélangé dans une pate lipidique.