Objectif principal
- Propositions des sections MSF et FORSANI à soumettre au comité de Révision du protocole national de Prise en charge de la malnutrition
- Toute proposition doit être argumentée sur base objective, avec des données de programmes, des études cliniques à l'appui
- Le but est d'établir les « territoires » ou il existe consensus - entre les sections MSF et Forsani – sur ce qui ne marche pas dans le protocole. Là ou il y a des datas/données à l'appui nous pouvons proposer des solutions ; là ou les datas/données manquent, il faut identifier les projets de recherche nécessaires.
Participation
MSF CH – Dr Claude, coordinateur medical, Dr Verena, referente medicale,
Dr Michel Quere, medecin desk
MSF B – Dr Yvonne, coordinatrice medicale, Dr Fabien, RT Guidan Roumdji
MSF E – Dr Aziz, assistant coordinateur medical, Dr. Souleymane, medecin terrain Madaoua
Forsani – Dr Kader, coordinateur medical
Dr Susan – coordinatrice nutrition WG
Les commentaires et observations sont classés sous les rubriques suivants :
I. Indicateurs fonctionnement programme et suivi statistique
II. Critères d'admission et sortie
III. Traitement systématique
IV. Prescription nutritionnelle
V. Prise en charge médicale de la malnutrition aigue sévère compliquée
I. Indicateurs fonctionnement programme et suivi statistique | |
Consensus | Recommandations |
Outils de suivi statistiques induisent en erreur
| Le suivi d'activité dans les programmes doit tenir compte des mouvements (ie transferts) internes au programme. Une admission = premier jour dans un programme Transfert = mouvement dans un meme programme ou entre 2 programmes La charge de travail soit comptabilisée :
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Nouvelle fiche CRENAs – inacceptable. Il n'y a pas de place pour noter les examens physique de suivi | Un modèle de fiche qui propose et la courbe de poids et l'espace pour examen physique |
Registre UNICEF ne capte pas toutes les données nécessaires, ex: les pathologies qui compliquent la malnutrition | Ajouter une colonne au registre pour les pathologies |
Le kit UNICEF CRENi – manque des intrants nécessaires pour le traitement des complications | Ajouter les antibiotiques parentéraux, antipaludéens injectables, Glucosé 50% |
Durée moyenne de séjour < 4 semaines est impossible en absence de CRENAM – ce qui est souvent le cas | En absence de CRENAM, propose DMS de 6 semaines (influence les dotations en ATPE) |
Le gain de poids moyen n'est pas correctement calculé | Doit être basé sur le poids du jour d'entrée en phase 2 (ie le premier jour de prise de ATPE), pas sur le poids minimum. GPM en ambulatoire sont 4-6 g/kg/j ; en interne 10-15 g/kg/j. De plus, il faut préciser que le GPM est calculé sur un échantillon de sorties chaque semaine si le nombre dépasse 30. On ne peut pas se permettre de calculer la moyenne des moyennes – plutôt : (g/kg/j x nombre de jours en phase 2) pour chaque enfant, divisé par la somme de nombre de jours en phase 2 pour tous les enfants de l'échantillon. |
Taux de guérison > 75% ; taux d'abandons < 10% ; DMS au CRENI 7-10 jours en présence de CRENAs ; mortalité hospitalière CRENi < 10% ; mortalité programme , 5% | Revoir le tableau 27 page 45 en rectifiant les indicateurs du GPM et durée de séjour CRENAs (à modifier selon présence absence du CRENAM). |
Il n'existe pas de standards pour couverture de programme | Les méthodes et standards pour couverture du programme devraient faire l'objet de recherche opérationnelle |
II. Critères d'admission et sortie | |
Consensus | Recommandations |
Pour catégoriser entre <6mois et >6mois la taille de 65 cm est actuellement utilisée au niveau de tous les programmes MSF, mais les problèmes avec ce seuil sont reconnus, vue la prévalence du retard de croissance (ex. tous les programmes de distribution ciblée ont utilisé 60 cm comme critère pour un enfant de 6 mois) | la taille comme indice de 6mois doit être établi
UNICEF et INS pourraient donner la taille médiane pour les enfants de 6mois et 59 mois des enfants du NIGER afin d'avoir un critère d'admission objectif basé sur la taille approprié au contexte, et qui tient compte de forte prévalence des retards de croissance |
Enfants de moins de 3 kg doivent être admis au programme des moins de 6mois, irrespective de la taille ou l'âge | Que cette pratique soit incluse dans le protocole nationale. Les enfants de < 3kg mais > 6 mois passent dans le programme nutritionnel général une fois qu'ils dépassent 3 kg |
Enfants de moins de 65 cm mais qui pèsent plus de 3 kg sont admis selon son indice PT | Que cette pratique soit incluse dans le protocole nat. Les tableaux Poids/taille OMS descendent jusqu'à 45 cm |
Enfants avec œdème(+) sans pathologie associée, avec bon appétit: suivi en ambulatoire | La recherche des complications de la malnutrition sévère soit utilisée pour orienter la pec des enfants kwashiorkor (+). Arguments : faisable, risque d'hospitalisation non négligeable car infections nosocomiales, perturbations familiales liées à l'hospitalisation |
Les kwashs (+ compliqués, ++ et +++) peuvent être transférés en ambulatoire juste après la fonte des œdèmes | A clarifier dans le Protocole National |
Le seuil PB < 115 mm sous-estime la malnutrition aigue sévère au Niger ;
| Que le schéma d'admission au prog nutritionnel soit décliné : 1 – recherche d'œdèmes, 2 – mesure de PB : tout enfant avec PB < 115 mm est admis ; tout enfant avec PB 115-135 mm passe au P/T, 3 – tout enfant avec P/T < -3 est admis |
Critère de sortie pour enfants admis selon PT <-3 Z doit etre adapté en fonction de présence ou non d'un CRENAM fonctionnel | Critère de sortie pour enfant admis PT <-3 , doit etre 2 pesées > -2Z a une semaine d'écart ET PB > 115 mm ; si pas de possibilité transfer CRENAM. |
Pour les enfants admis avec PB < 115 mm , mais PT >- 3Z le critère de sortie doit être base sur PB | Préciser que les enfants admis sous PB sont à faire sortir ces enfants sur critère de PB > 125 mm et minimum séjour de 3 semaines. Rapport de programme Burkina Faso : 6,666 enfants admis PB 110-115 mm. DMS = 47 jours, GPM 5,5 g/kg/j, PB moyen a la sortie = 129 mm ; PT médiane a la sortie = -1.6 Z. Gain de PB de 0.3-0.4 mm/jour en moyenne. |
La définition de non-résponse doit être scindé en 2 : critère de non réponse en ambulatoire et non réponse au programme - En ambulatoire: perte de poids 2 semaines consécutives, pds stationnaire 3 semaines consécutives => critère de référence au CRENI pour investigation médicale ou visite à domicile pour investiguer situation sociale/pressions sur le partage de ration - Non réponse au programme: deux options- 1. A déclarer au CRENI, sous alimentation supervisée, après investigation, si pas de pathologies précisées, après 3-5 jours (pour les enfants ayant une durée de pec > 6 semaines en ambulatoire) 2. A déclarer au CRENAS, après maximum de 3 mois de durée dans le programme – pourvu que toute pathologie médicale est exclue par examen physique fait par médecin soit sur ambulatoire, soit au CRENI. | Ajouter une catégorie non-réponse en ambulatoire comme critère de transfert CRENAs vers le CRENI
Non-réponse au programme ne peut être déclarée qu'après séjour au CRENI, pour alimentation supervisée et examen clinique complet. Si l'enfant prend du poids au CRENI, peut retourner sur l'ambulatoire.
Durée maximum de 3 mois dans le programme pour les enfants avec courbe pondérale stagnante, en absence de pathologie chronique associée (ayant fait un passage au CRENI ou ayant eu un examen medical par médecin). |
Abandon – est déclaré à la 3e semaine, après 2 absences consécutives. | Ajouter une semaine au délai : ceci permettra la recherche active des absents entre le 2e et 3e semaine avant de les déclarer en abandon. |
Rechute = admission d'un enfant qui était sortie guéri dans les 3 mois précédant la nouvelle admission | Ajouter cette catégorie aux types d'admission |
Réadmission = admission d'un enfant qui a abandonne le programme dans les 3 mois précédant | Changer la terminologie : abandon retour = réadmission [cohérence de terminologie internationale] |
Transfert interne = transfert d'un volet du même programme a l'autre (CRENAS vers CRENI et vice versa) | L'addition de ces catégories de mouvement permettrait de voir l'activité, sans pour autant compter les enfants 2 fois. |
Transfert externe = transfert d'un programme a un autre | L'addition de ces catégories de mouvement permettrait de voir l'activité, sans pour autant compter les enfants 2 fois. |
Référé = transfert externe | Ajouter |
Un sortie guéri peut être déclare soit au CRENAS soit au CRENI. Pas besoin d'un catégorie particulière pour les sorties guéris du CRENI | Supprimer la catégorie « guéri du CRENI » |
III. Traitement systématique | |
Consensus | Recommandations |
Vitamine A (p. 27) – une dose, à préciser selon le poids d'admission. A ne pas donner si l'enfant a reçu une dose dans les 4 mois précédant l'admission (ex. lors d'une campagne vaccinale) | Une dose en fonction du poids : < 4 kg = 2 gouttes, 50,000 UI 4-8 kg = 4 gouttes, 100,000 UI (capsule bleue) > 8kg = une capsule, 200,000 UI (capsule rouge)
Pour enfant atteint de kwashiorkor, attendre le transfert du CRENI vers CRENAs ou la fin de la 3e semaine de prise en charge ambulatoire pour donner la vitamine A. Rationale : mortalité associée avec prise de vitamine A à haute dose en phase de stabilisation chez les kwashs,. Les ATPE et le F75/100 contiennent 2 fois l'apport journalier recommande dans chaque sachet ou par 100 ml, donc une dose thérapeutique est assurer. Ceci ne change pas la dose recommandé pour toute signe de xerophthalmie. Argument : la vitamine A à haute dose vise à restaurer les stoques hépatiques de vitamine A ; elle n'a pas d'effet thérapeutique dans l'immédiat autre que la vitamine A déjà fournie dans les aliments thérapeutiques – donc peut etre donné au milieu ou vers la fin de la prise en charge. Si l'enfant a recu vit A à haute dose dans les 4 mois précédants, il ne faut pas le répéter. |
Tout enfant MAS doit avoir un TDR – Bioline pour détecter le paludisme si présent, même en saison de basse transmission | Supprimer le traitement systématique du paludisme et le remplacer par un TDR systématique. Le protocole nationale prise en charge paludisme doit inclure une clause qui spécifie que tout enfant MAS admis dans un programme nutritionnel thérapeutique doit être dépisté pour le paludisme. Ceci permettra d'identifier les fièvres qui ne sont pas dues au paludisme ; il permettra aussi une meilleure aiguillage des traitements combinaison artémisinine [TCA] et une économie dans leur usage. Il est préférable de dépenser des ressources sur les TDRs, même en saison basse, plutôt de prôner une sur-prescription des TCA. |
Nystatine | Supprimer. Pas de justification connue ; pas d'étude clinique en appui |
Albendazole – la posologie peut être plus facilement établie selon le poids que selon l'âge ; Albendazole est a préférer au mébendazole car plus large spectre en dose unique. Il peut etre donné en systématique à partir de l'age de 6 mois sans danger pour l'enfant. | Donner l'albendazole selon le poids : 200 mg < 8kg et 400 mg >8 kg. Selon Evidenced Based Pediatrics, page 95 – il est acceptable de donner l'albendazole à partir de 6 mois. Comme ca tous les enfants seront déparasités à l'admission. Mais attention : dose unique d'albendazole ou mebendazole n'est efficace que contre Ascaris lumbricoides ; efficacité contre Trichuria minime. Albendazole est la seule vermifuge avec une efficacité en dose unique contre « hookworm » - donc à préférer au Mébendazole |
Vaccins – tout enfant admis au programme nut doit être vaccine contre la rougeole au minimum et un contrôle de son statut vaccinal complet doit être effectué. | Ajouter aux traitements systématique la consigne de vérifier le statut vaccinal y compris OPV, Pentavalent , VAA et rougeole – avec rattrapage de tous les vaccins manquants. Minimum un vaccin rougeole pour tout enfant admis au programme nutritionnel qui n'est pas en possession de sa carte de vaccination VAR. Rationale : recommandation OMS est actuellement pour 2 doses de VAR, espacés d'un minimum d'1 mois, pour maintenir l'immunité contre la rougeole. Le vaccin ne présente pas d'effets secondaires sérieux – donc le fait que l'enfant ait reçu 2 doses est souhaitable et plus de 2 doses n'est pas nocif ; donc pas de mal à vacciner un enfant dont la mère dit qu'il a déjà recu – mais elle n'a pas la carte.
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IV. Préscription nutritionnelle | |
Consensus | Recommandations |
Test de l'appétit – est trop compliqué tel qu'il est décrit dans le protocole national. | Supprimer le tableau 11 (p. 26) qui vise à qualifier l'appétit de médiocre ou modéré – le tableau ¼-1/3-1/2 sachet selon le poids de l'enfant, et tranché comme appétit présent ou absent suffit. |
"Phase nutrition" différent de l'endroit physique où l'enfant est hospitalisé | Pour les enfants hospitalisés au CRENI – leur phase nutritionnelle est déterminée par la préscription diététique (régime de stabilisation, régime de transition, régime de phase 2) notée sur la carte de lait/ATPE ; l'endroit physique d'hospitalisation (soins intensif, phase 1, phase 2) est fonction des besoins de surveillance infirmière |
L'enfant en phase 2 qui reçoit F100+PPN n'a pas besoin du Fer | Le lait F100 n'a pas besoin d'être fortifié en fer, sauf si pour une raison (refus ATPE, par ex), la phase 2 nutritionnelle se fait avec le F100 exclusivement (modifier 6.4.6.2 – page 42) |
Rationalisation de la prescription des ATPE – page 37, tableau 20 et page 39, tableau 22 | Etablir un tableau de nombre de sachets par repas ou par semaine en unités de demi sachet ou sachet entier. Supprimer les ¼ et 1/3, 2/3 sachets |
V. Prise en charge médicale de la malnutrition aigue sévère compliquée | |
Consensus | Recommandations |
Le diagnostique des états de déshydratation est trop tardif | Page 47 : sous rubrique 7.1.1 – diagnostique de déshydratation modérée : rajouter temps de recoloration capillaire > 2 sec = signe de déshydratation modérée |
Le traitement du choc préconisé dans le protocole national ne marche pas – mais les pratiques sont diverses en termes de volumes et débits administrés et choix d'antibiotiques associés. Personne a des séries de cas ou autre data sur la quelle baser une recommandation. | Recherche opérationnelle pour développer des schémas de prise en charge plus efficace, à la fois sur les solutés et volumes à adminstrer et sur les combinaisons antibiotiques les plus pertinentes. |
Traitement du palu grave avec la quinine est dangereux pour le malnutri sévère ; l'artésunate en intra-veineux présente des avantages pratiques d'administration et est plus efficace que la quinine iv. | Travailler avec le Programme National Paludisme pour faire inclure l'artésunate intraveineux parmi les traitements pour palu grave, y compris le malnutri sévère. Arguments :
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Les consignes sur la transfusion sont trop restrictives (ne pas transfuser entre J2-J14 de prise en charge au CRENi). Entendu qu'il existe la possibilité d'anémie par hémodilution, mais il existe aussi des anémies hémolytiques (palu et autre) – et les recommandations actuelles sont trop restrictifs. La décision transfusionnelle doit être laisser au jugement du médecin | Permettre la transfusion des enfants malnutris sévères qui ont des signes de décompensation et hémoglobine < 4 g/dl à tout moment de la prise en charge. |
En plus des rectifications et clarifications pour le protocole de prise en charge de la malnutrition aigue sévère, il y a lieu de suggérer :
- Le protcole devrait etre élargi de manière à inclure un volet préventif, c'est à dire que ca devienne le protcole de prise en charge nutritionnelle. Ceci pourrait se décliner en 2 étapes
- La prévention primaire = allaitement exclusive ou prédominant pendant les 6 premiers mois (avec apports en micronutriments pour la mère), suivi des suppléments d'aliments de compléments adaptés aux besoins nutritionnels de cette tranche d'age jusqu'à 24 mois, avec objectif la réduction de la prévalence de sous-poids (poids-pour-age) dans cette population.
- La prévention secondaire = la prise en charge de la malnutrition aigue modérée des enfants avec PB < 125 mm ou P/T < -2Z, avec objectif la prévention de la malnutrition aigue sévère.
- La prévention primaire = allaitement exclusive ou prédominant pendant les 6 premiers mois (avec apports en micronutriments pour la mère), suivi des suppléments d'aliments de compléments adaptés aux besoins nutritionnels de cette tranche d'age jusqu'à 24 mois, avec objectif la réduction de la prévalence de sous-poids (poids-pour-age) dans cette population.
- Tout aliment utilisé dans les programmes nutritionnels (préventifs ou curatifs), doit correspondre aux standards établis pour la population ciblée. Les aliments doivent etre complets et équilibrés, ce qui veut dire que l'apport énérgétique est distribué sur des protéines de haute qualité, lipides et glucides et fortifiés en micronutriments de manière à ce que la quantité quotidienne recommandée fournit les apports journaliers recommandés. Jusqu'à preuve du contraire, ces aliments doivent comporter, au moins en partie, un aliment de source animale – typiquement le lait de vache en poudre soit combiné avec une farine soit mélangé dans une pate lipidique.
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